Tali studi possono essere analizzati tanto in funzione delle modalita’ terapeutiche, quanto della patologia che dei modelli organizzativi entro cui viene realizzato l’intervento di supporto nutrizionale.

Nel periodo perioperatorio un’adeguata nutrizione ha un effetto positivo sia sull’insorgenza di complicanze che sulla sopravvivenza dei pazienti e diversi autori hanno effettuato analisi economica delle modalità alternative di terapia artificiale in questa fase. Gran parte di tali studi soffre però di un’eccessiva variabilità sia nei dati clinici che nei determinanti di costo. Twomey e Patching [3], in una analisi volta a minimizzare i costi di intervento, hanno calcolato che la TPN fa risparmiare 1,720 US$ per paziente grazie alla riduzione delle conseguenze associate ad una cattiva nutrizione. Detsky e Jeejeebhoy [4] oltre a calcolare il costo medio della TPN per paziente e a quantificarlo in 2,277 US$, hanno analizzato il rapporto costo-efficacia di questo intervento individuando un costo incrementale per complicanza evitata pari a 11,515 $. Goel e Detsky [5] hanno calcolato che utilizzando la TPN perioperatoria in pazienti non cancerosi con malassorbimento si ottiene un tasso di incremento del rapporto costo-efficacia pari a 13,200 US$ per ogni anno di vita guadagnato. Non e’ però possibile generalizzare i risultati di questa analisi perché, come evidenziato dagli autori, il rapporto costo-efficacia cambia in funzione delle condizioni di partenza dei pazienti. Esso infatti sale a 108,000 US$ quando vengono inclusi i pazienti ben nutriti. Per cui la scelta del tipo di nutrizione da impiegare viene fortemente influenzata dalla conoscenza dello stato del paziente.

Eisenberg et al. [6] hanno effettuato un analisi costo-efficacia sulla base di dati provenienti dal Department of Veterans Affairs. Il risultato di uno screening che ha coinvolto 3000 veterani ha permesso di selezionare un gruppo di 459 individui, di cui 395 da sottoporre eventualmente a chirurgia. Nel lavoro viene evidenziato che la TPN nel periodo periopeatorio riduce le complicanze di tipo non infettivo collegate alla prolungata immobilità (embolia polmonare) ed alla cicatrizzazione lenta delle ferite nei pazienti con malutrizione grave (meno del 5% dei pazienti sottoposti a screening). Sfortunatamente, la nutrizione parenterale perioperatoria aumenta il rischio di infezioni, perfino di quelle non legate al catetere. Per questo motivo solo i pazienti chirurgici molto denutriti ricavano pieno vantaggio dalla nutrizione parenterale. L’autore di questo studio ha determinato i costi medici diretti della TPN (espressi in Department of Veterans Affairs DVA dollars) tenendo presente i seguenti elementi:acquisto delle soluzioni, posizionamento e mantenimento del catetere, cure dopo la dimissione, monitoraggio clinico, supporto offerto dal team nutrizionale, durata dell’intervento chirurgico, complicazione chirurgiche. Così questa analisi costo-efficacia ha tenuto conto non solo dei costi della TPN ma anche delle implicazioni economiche delle possibili complicazioni. La TPN comporta un aumento dei costi medi di 3,169US$. Il costo della TPN varia tra 3,071US$ e 3,921US$ in funzione del rischio dei pazienti, mostrando un rapporto costo-efficacia più favorevole nei pazienti ad alto rischio. Dallo studio emerge anche che il costo efficacia della TPN preoperatoria nei pazienti ad altro rischio di malnutrizione è di 13,959 DVA$ per complicazioni evitate ; si tratta di un costo ragionevole se paragonato al calcolo costo efficacia di altri interventi medici.

L’efficacia e i costi della TEN e della TPN sono stati studiati anche nei pazienti cancerosi. Nei pazienti con cancro le condizioni di malnutrizione, spesso anche gravi, sono frequenti, sia per cause antecedenti al tumori, sia per la cachessia indotta da questo sia a causa della terapia adottata. Sebbene inizialmente diversi studi clinici avessero suggerito che la nutrizione parenterale recasse notevoli benefici ai pazienti con cancro (maggiore tolleranza alla terapia, migliorata risposta immunitaria, aumento di peso, miglior bilancio azotato), in seguito altri studi ne hanno dimostrato l’inefficacia tranne nel caso di pazienti molto denutriti sottoposti ad interventi chirurgici. La nutrizione parenterale può comunque permettere di supportare meglio una chemioterapia ad elevata tossicita e trapianti di midollo osseo.

Sand et al. [7], in una ricerca condotta in un ospedale universitario della Finlandia hanno valutato l’efficacia e il costo della nutrizione enterale e parenterale in pazienti sottoposti per cancro gastrico ad un a totale gastrectomia. Lo studio è stato effettuato su ventinove soggetti dei quali tredici alimentati con nutrizione enterale attraverso un sondino naso-duodenale e sedici con nutrizione parenterale attraverso un catetere venoso centrale. Come outcome sono stati considerati le complicazioni post operatorie, la durata del ricovero opedaliero, la concentrazione del CRT serico, l’albumina e i sintomi addominali post operatori. La nutrizione enterale è stata ben tollerata (tutt’al più è comparsa una modesta diarrea) ed ha comportato infezioni nel 23% dei pazienti, mentre la parenterale oltre ad essere quattro volte più costosa, è stata accompagnata da una diarrea ingravescente, una percentuale di infezioni del 31%.. Pertanto il confronto tra TEN e TPN ha evidenziato l’esistenza di una situazione di dominanza, cioè ad una maggiore efficacia della TEN corrisponde anche un suo minor costo.

Altri studi condotti in un reparto di pediatria su bambini sottoposti a gastrostomia [8], ancora una volta hanno dimostrato la maggiore efficacia, la maggior sicurezza e il minor costo (9% di quella parenterale) della TEN.

Simili analisi sono state condotte anche per altre patologie [9, 10]; epatopatie, specie quelle su base alcolica, dove è frequente una condizione di malnutrizione, insufficienza renale acuta, nelle malattie polmonari.

In particolare riguardo alla fibrosi cistica, esponendo i risultati di un trial clinico Studley [11] ha sottolineato come la nutrizione enterale mediante gastrostomia accelera la crescita e stabilizza e, in alcuni casi migliora, le funzioni polmonari. Sebbene i benefici maggiori siano stai osservati nei pazienti più giovani, perplessità sorgono in merito alla mancata individuazione dei criteri di selezione dei pazienti e di valutazione dei costi connessi a tale trattamento invasivo.

Nel caso delle pancreatiti acute, a meno che non si tratti di forme emorragiche, la letteratura dimostra la maggior convenienza della TEN. McClave et al. (12) e Kalfarentzos et al. (13) hanno studiato l’effetto della TEN e TPN in questo tipo di patologie e hanno evidenziato che la TEN, oltre a costare circa quattro volte meno della TPN (rispettivamente 761 US$ e 3294 US$ nel 1995), è altrettanto efficace e sicura. Per arrivare a queste conclusioni l’analisi ha considerato outcome di diverso genere: il livello di sofferenza, il tempo di normalizzazione delle amilasi e delle lipasi, tempo necessario alla ripresa dell’alimentazione orale, i livelli serici di albumina e le percentuali di infezioni nosocomiali. Inoltre la TEN si è dimostrata in grado in grado di condurre più rapidamente ad una risoluzione della patologia.

Una parte della letteratura internazionale si è soffermata sull’identificazione di fattori di natura organizzativa in grado di influenzare i costi o l’efficacia della terapia artificiale.

Diversi autori fanno notare come i costi e le complicazioni, specie nella terapia parenterale, possono essere ridotti se il trattamento del paziente è controllato da un servizio di supporto deputato alla valutazione del trattamento alimentare artificiale. Dopo l’istituzione di tale servizio si è infatti osservato che le infezioni del catetere sono diminuite dal 28,6 a 4,7%, e ancora che il consulto routinario ha diminuito del 20% la degenza in ospedale e del 26% il costo per paziente trattato con nutrizione parenerale. Oakes et al. [14], nel 1984, hanno verificato che al Royal Newcastle Hospital l’ istituzione di un team di supporto ha permesso una riduzione del tasso di infezioni primarie da catetere che dal 10,4% è scesa rapidamente al 3.2%. La formazione di questo staff, pur avendo rappresentato un notevole sforzo in termini di impiego di risorse, è stato giustificato dalla caduta del tasso di sepsi che si è risolta in una parallela diminuzione della mortalità e morbosità dei pazienti che ricevevano la TPN. Curtas et al. [15] hanno quantificato economicamente le risorse necessarie per la creazione di un team di supporto la cui funzione primaria è quella di controllare l’appropriatezza dell’uso della TPN, non vengono però presentati i risultati da questo raggiunti in termini di efficacia.

Roberts e Levine [16], a conferma della validità economica dell’istituzione dei servizi di supporto, hanno analizzato i costi ospedalieri per la TPN per 12 mesi, da ottobre 1989 a settembre 1990. In un contesto nel quale il team ha svolto il ruolo di mero supervisore, 176 pazienti hanno ricevuto la TPN, lo studio ha permesso di verificare come per 14 di questi il trattamento doveva considerasi inappropriato, determinando un costo addizionale di 65.349 US$. Per questi pazienti sarebbe stata sufficiente una nutrizione enterale il cui costo era stimato intorno a 2,430 US$, con conseguente aggravio di costo 62,919 USS$. Se il team fosse intervenuto, l’ospedale avrebbe risparmiato 45,186 US$, viene giustificato in questa maniera la creazione di un Nutrition support team, il cui costo di gestione è inferiore ai risparmi ottenibili grazie al suo intervento.

Altri autori [17] hanno considerato l’importanza della nutrizione artificiale a domicilio in pazienti con forme molto benigne di intestino corto, e hanno osservato come questa sia associata ad una bassa morbosità ed ad una alta frequenza di remissione. Ciò sembra essere un ulteriore fattore in grado di diminuire i costi ospedalieri del 50 - 70 % annualmente rispetto ad un’ospedalizzazione protratta e in più permette al paziente di riprendere la normale esistenza. Per esempio in pazienti con morbo di Crohn sottoposti a nutrizione parenterale domiciliare, si è ottenuta una riabilitazione completa o parziale nel 97% dei casi ; la mortalità è stata solo del 3% all’anno e la riospedalizzazione solo dell’1%. In uno studio condotto da Jones et al. [18] presso il Royal Prince Alfred Hospital è stato valutato l’outcome per 14 pazienti trattati con TPN a domicilio nel periodo tra il 1978 e il 1984. Prima dell’introduzione della TPN domiciliare, tutti questi pazienti non erano in grado di mantenere una nutrizione adeguata con l’alimentazione enterale, ed erano costretti a frequenti ricoveri in ospedale, spesso protratti nel tempo, per la nutrizione parenterale. Con l’introduzione della TPN domiciliare dei 14 pazienti che sono rimasti a casa per un periodo di 469 giorni la maggior parte di questi è riuscita a recuperare una sostanziale autosufficienza e quattro di questi sono tornati a lavorare. La TPN domiciliare è un metodo efficace per assicurare di mantenere la nutrizione in pazienti selezionati con patologie intestinale. Melville et al. [19] hanno esaminato il tasso di sepsi e la durata del catetere in ospedale e a domicilio. Lo scopo dell’analisi è stato quello di verificare l’esistenza di differenze nella sicurezza tra le due locazioni e il costo opportunità ciascuna alternativa. Dallo studio emerge che nelle cure domiciliari il rischio di infezioni è più basso e il catetere ha una maggiore durata. Dei cateteri messi in ospedale, di cui il 21% attraverso chirurgia minore, un terzo necessitava di essere rimpiantato. Gli autori hanno concluso che se gli stessi risultati ottenuti in casa potessero essere raggiunti anche in ospedale si avrebbe un elevato risparmio in termini economici. Alcuni autori hanno cercato di studiare se vi fossero delle differenze di costo legate alla modalità di inserimento del catetere [20, 21]. La nutrizione per via parenterale può infatti essere fatta sia attraverso una vena periferica, e da qui eventualmente arrivare centralmente, o da una vena centrale. Di solito le ultime due modalità sono utilizzate per le alimentazioni che devono durare a lungo e sono totali. Ng et al. [20] hanno verificato il grado di successo, le complicazioni, i costi, che si hanno con l’inserimento del catetere venoso centrale da una vena periferica (PICCs) ed è stato comparato con quelle di un catetere inserito centralmente in modo diretto. I risultati, espressi in termini di completa riuscita della manovra di inserimento e di tasso di complicazioni, sono stati fortemente favorevoli al primo.

Interessante è il lavoro di Durand-Zalesky et al. [21] che hanno studiato il rischio di infezione ed effettuato un’analisi costo-efficacia dell’utilizzo delle sacche in plastica e delle bottiglie di vetro nella TPN. In particolare gli autori hanno cercato di stabilire se il maggior costo delle sacche commerciali (che vanno cambiate una volta al giorno) rispetto a quello delle bottiglie (che vanno cambiate tre volte al giorno) può essere compensata da una riduzione delle infezioni nosocomiali. I risultati dello studio evidenziano che per realizzare un risparmio, in termini assoluti, sarebbe necessario diminuire le infezioni allo 0.3%, il che non sembra realizzabile. Peraltro il calcolo del rapporto costo efficacia stima che il costo per vita salvata vari tra 7,000$ e 90,000$.

In conclusione quando sia possibile e sostenibile la nutrizione enterale, essendo la più fisiologica, rappresenta la terapia di scelta sia perché consente una maggiore conservazione dei meccanismi immunologici di difesa sia perché più sicura ed economica di quella parenterale.

Gli esempi riportati sottolineano ancora una volta l’importanza dell’analisi economica per una adeguata allocazione delle limitate risorse a disposizione. L’esigenza del razionale utilizzo delle risorse a disposizione, sottolineato anche dalla recente legge delega 419/98 e della riforma “ter”, non deve essere interpretato come tendenza all’indiscriminata riduzione della spesa ma come intelligente allocazione delle risorse. Analizzare i costi e rapportarli ai benefici o effettuare un’analisi costo efficacia tra diverse modalità terapeutiche non significa certamente scegliere l’alternativa più economica ma quella che a parità di costi consente di ottenere i migliori risultati. Il fine ultimo di tali analisi è il miglioramento delle condizioni di vita della popolazione in quanto, individuare sprechi o realizzare investimenti in programmi sanitari alternativi sulla base di considerazioni di carattere economico, consente di liberare risorse da impiegare per il raggiungimento degli specifici obiettivi di salute individuati a livello centrale e locale.

Quella esperienza personale che noi definiamo dolore, così come la sofferenza, inizia con una fase di acuzie, per diventare poi, in alcuni casi, persistente nel tempo; in un certo numero di casi il dolore si mantiene tale anche quando sia passato quel tempo ragionevole entro il quale avvengono di solito i processi riparativi.

I Centri del Dolore sono quelle strutture sanitarie dove, proprio in sintonia con la concezione della multifattorialità dell’esperienza di dolore, si opera un approccio multimodale ed interdisciplinare, nel tentativo di cogliere appieno la poliedricità degli aspetti che caratterizzano questa esperienza. Si giunge così alla definizione ed alla condivisione di un progetto terapeutico antalgico individualizzato e personalizzato.

Il trattamento proposto nasce così dal consenso espresso dal paziente su una diagnosi e su una via terapeutica considerata la migliore o quantomeno la più adatta, in quel particolare soggetto affetto in quel momento da quel particolare problema di dolore persistente. Normalmente si considerano Centri del Dolore di eccellenza quelli in cui sono disponibili tutte le opzioni antalgiche invasive, quelli nei quali sono disponibili attrezzature sofisticate e costose ma soprattutto la presenza di abilità specifiche da parte degli operatori al fine di aumentare le possibilità di miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

Oggi, a disposizione del paziente con dolore cronico e scarsamente rispondente alla terapia farmacologia, è vi la scelta tra tutta una serie di tecniche mini invasive di medicina del dolore. Si passa dalle classiche iniezioni peridurali alla radiofrequenza classica, a quella pulsata e dosata, dalla adesiolisi peridurale in epiduroscopia alle tecniche di stimolazione midollare, di neuromodulazione chimica per via intraspinale.

Oggi le radiofrequenze ci consentono di realizzare interventi percutanei sul disco intervertebrale, sul Ganglio dorsale, sul simpatico, sulle faccette e su molte altri generatori algogeni. L’approccio multimodale comporta anche una attenta valutazione psicosociale. Questa valutazione serve per esplorare e determinare la presenza di caratteristiche sociali e psicologiche che possano funzionare come elementi di rinforzo positivo su cui lavorare.

Allo stesso tempo permette di valutare quei casi in cui la presenza di fini secondari assicurativi, familiari, di lavoro, possano condurre ad un fallimento della proposta terapeutica od a conseguenze medico legali.

Il settore terapeutico delle procedure interventistiche di medicina del dolore è ancora in parte pionieristico in quanto vi è un ritardo se non addirittura una carenza da parte delle società scientifiche a definire raccomandazioni o linee guida sull’utilizzo di tali tecniche mini invasive. A prova di queste difficoltà oggettive va segnalato anche il fatto che sia nel mondo universitario che in quello ospedaliero non è facile identificare sedi dove i giovani possano andare ad imparare queste metodiche terapeutiche.

Allo stesso tempo il SSN non ha espresso una chiara politica su dove questi centri di eccellenza debbano sorgere, chi li debba dirigere, quali debbano essere le abilità ed i percorsi di formazione professionale di coloro che usano questi trattamenti invasivi di terapia antalgica. Trattandosi di tecniche interventistiche in cui il danno iatrogeno può sempre essere presente, grave ed in alcuni casi anche definitivo, sarebbe auspicabile che, a lato della definizione di quali debbano essere le caratteristiche dei pazienti da sottoporre a trattamenti antalgici invasivi, si giungesse anche a definire le caratteristiche formative e professionali degli operatori. La formazione poi dovrebbe essere in relazione ad uno specifico trattamento. Se uno specialista è bravo a posizionare uno stimolatore midollare non e’ detto che sia altrettanto bravo ad eseguire una procedura intradiscale cervicale.

Il possedere una attrezzatura di RF, avere a disposizione l’uso di un epiduroscopio flessibile, di una sala operatoria, di una colonna di video laparo-chirurgia oppure avere già acquistato una pompa programmabile intratecale, non pare condizione sufficiente al loro uso quando l’atto chirurgico non sia stato preceduto e sostenuto da un chiaro percorso formativo.

Supporto psicologico Dolore da cancro NON OPPIOIDI FANS PARACETAMOLO PO 0,5- 1 g x 3 / die KETOROLAC PO-IM 10-30 mg x 4 / die DICLOFENAC PO-IM 50-75 mg x 3 / die OPPIOIDI MINORI TRAMADOLO * PO-IM 50-100 mg x 4 / die * con o senza FANS CODEINA ** PO 30-60 mg x 3 / die ** con PARACETAMOLO OPPIOIDI MAGGIORI FENTANYL TTS 25 mcg/h ogni 72 hh con o senza FANS dosi in incremento METADONE 4-5 mg/ogni 8-12 ore. Da rivalutare perposssibile accumulo MORFINA SOLFATO PO 10 mg x 6/ die con o senza FANS dosi in incremento Modifica del regime analgesico (cambio oppioidi o via di somministrazione (SC, EV) Interventi di modulazione spinale o neuroablativi

ADIUVANTI ANTIDEPRESSIVI AMITRIPTILINA Per Os da 10 a 75 mg / die ANTICONVULSIVANTI CARBAMAZEPINA Per Os da 100 a 400 mg / die CORTICOSTEROIDI DESAMETASONE Per Os 4-12 mg mg / die

L’infezione primaria da virus varicella-zoster (VZV, un virus herpetico) causa la varicella. Il novanta per cento dei ragazzini hanno avuto la varicella prima dei 15 anni. Tipicamente, il periodo febbrile e del rash generalizzato è preceduto da una decina di giorni di viremia asintomatica. Dopo la guarigione delle lesioni cutanee, il VZV passa dai nervi sensitivi cutanei ai gangli delle radici posteriori, dove resta silente fino alla riattivazione per causare HZ. In contrasto al VZV, il rash doloroso causato dall’Herpes simplex (HSV) tipicamente colpisce le mucose orali (in genere HSV-1) o genitali (in genere HSV-2) ed è bilaterale.

Herpes zoster: aspetti clinici

Il VZV è anche l’agente eziologico dell’HZ che Strauss ha definito come “varicella di un singolo dermatomo”2.

La compromissione immunitaria e le neoplasie, specialmente quelle linfoproliferative, predispongono all’HZ.  Le alterazioni anotomo-patologiche da HZ sono ben descritte. Nel ganglio della radice posteriore e nel corno dorsale del midollo si sviluppa una reazione infiammatoria, emorragica e necrotica intensa. Il nervo periferico corrispondente mostra demielinizzazione, degenerazione walleriana, fibrosi ed infiltrazione cellulare1,5. Spostandosi distalmente verso la pelle, il virus induce infiammazione locale, formazione di vescicole, necrosi, e ulcerazione su tutto il territorio dermatomerico. Il dolore è normale ma abbastanza variabile durante l’HZ6. La durata del dolore aumenta con l’età. Il dolore può essere più prolungato se il rush interessa dermatomeri toracici o aree trigeminali7. I dermatomeri più frequentemente coinvolti sono quelli toracici (più del 50% dei pazienti), seguiti dalla distribuzione trigeminale, in particolare la branca oftalmica7. Il dolore prodromico (pre-rash) può essere severo, in particolare nei vecchi, e può stimolare le indagini per altri tipi di dolore. Esso può essere continuo e penoso8, con parestesie parossistiche, disestesie e ipoestesia nel dermatomo di distribuzione; tuttavia può presentarsi anche solo con il rash. Quest’ultimo in genere compare nell’arco di giorni dopo il dolore, in forma di eruzione unilaterale, eritematosa, maculopapulare in quattro o meno dermatomi. Le vescicole generalmente fanno la crosta nel giro di una settimana e guariscono in un mese. Si può avere un’infezione secondaria delle vescicole e, nell’HZ oftalmico, si può avere congiuntivite, cheratite, iridociclite e anche cecità. Si è descritto anche dolore dermatomerico senza rash. I sintomi sistemici durante l’HZ possono includere febbre, rigidità nucale, cefalea, nausea e adenopatia8. Il coinvolgimento delle radici sacrali può produrre ritenzione urinaria. A volte si vedono deficit motori, in particolare con il coinvolgimento del nervo facciale4. Occasionalmente si può avere encefalite da HZ o mielite, con prognosi sempre favorevole. Raramente si hanno attacchi ripetuti, tipicamente in pazienti immunosoppressi o neoplastici4. Nevralgia postherpetica e sue origini Fra i pazienti con HZ, il 9-14% sviluppa PHN3,7,9. I criteri pubblicati per la PHN includono un dolore persistente o riemergente 1-6 mesi dopo la guarigione del rash4. La PHN in genere sparisce spontaneamente in alcuni mesi ma alcuni pazienti possono soffrire per anni, anche per il resto della loro vita 1,10.

Sia l’incidenza che la durata e la severità del PHN aumentano con l’età5,11. Altri fattori di rischio per la PHN includono l’HZ oftalmico, il diabete mellito, il cancro, la severità dell’HZ e la compromissione immunitaria1-4,6-8,11,12. I pazienti con PHN hanno, tipicamente, una fascia di cute ipopigmentata, unilaterale, metamerica, spesso con residui cicatriziali. Questa area è generalmente non sensibile con il pinprick e al caldo ed al freddo localizzati. Stimoli blandi, normalmente non dolorosi su quest’area possono scatenare il dolore (allodinia). Il dolore intenso, scatenato dal tocco leggero degli abiti, induce i pazienti a minimizzare o abolire gli indumenti, anche se ciò li obbliga a stare chiusi in casa10. Il dolore spontaneo è urente, pulsante, a colpo di pugnale, a colpo d’arma da fuoco, tagliente o straziante. Esso può essere continuo con intensità fluttuante o parossistico1,5, peggiorato dal clima freddo o dallo stress. Dopo HZ sono stati descritti degenerazione cellulare, morte e cicatrizzazione nel midollo spinale, nei gangli delle radici posteriori, nelle radici nervose e nei nervi periferici5. Perciò, è credibile che il dolore da PHN insorga e venga mantenuto attraverso vari meccanismi che rendono ragione della diversità del dolore clinico percepito12. Wall ha sottolineato quattro meccanismi neurofisiologici principali del dolore da PHN 5.

1. Dolore nocicettivo.
Il dolore sia somatico che viscerale è condotto da fibre amieliniche D e da fibre tipo C contenute nella pelle, nelle ossa, nel tessuto connettivo, nei visceri, nei muscoli ed è mediato da sostanze chimiche algogene, come le bradichinine, l’istamina, la sostanza P. Il dolore somatico tende ad essere ben localizzato e continuo mentre il dolore viscerale è più difficilmente localizzabile, profondo e a volte parossistico (colica).

2. Dolore neuropatico
Il processo patologico interessa il sistema nervoso centrale o periferico ed è quindi il risultato di una disfunzione o danno a carico degli stessi sistemi. La disfunzione o danno può essere invariabilmente conseguenza di una lesione, di una infiammazione o di una infezione.
Le spiegazioni dei meccanismi algogeni non sono tuttavia univoche, potendosi invocare ora il blocco della via inibitoria afferente, ora l’insorgenza di focolai spontanei ectopici nelle lesioni demielinizzanti.
In ogni caso il dolore neuropatico, in particolare quello cronico, è principalmnete caratterizzato da una alterazione nei processi sensoriali, provenienti dalle regioni interessate.

Se la sensazione di formicolio (parestesia), può essere spiegata come il risultato di scariche ectopiche spontanee (espressione dell’alterazione funzionale del nervo), la patogenesi dell’Iperalgesia, cioè la condizione per cui stimoli normalmente poco dolorosi provocano invece dolore, richiederebbe ulteriori interpretazioni.
Questo vale soprattutto per l’Allodinia, che è quella condizione per cui stimoli anche minimali, solitamente non dolorosi, evocano spiccato dolore: nella pratica clinica quotidiana del dolore cronico neuropatico grave, non è raro imbattersi in pazienti, nei quali si possono evocare violente crisi di dolore lancinante, con il solo sfiorare la cute dell’ area di innervazione pertinente.

Cosa può essere allora cambiato in questi pazienti che prima avevano esperienze di dolore normale?
E’ sufficiente e del tutto soddisfacente, l’interpretazione del dolore neuropatico, sulla base delle già acquisite conoscenze sui meccanismi neurofisologici e neurotrasmettitoriali?
Sono sufficienti e del tutto soddisfacenti, le ipotesi che si rifanno, ora alla alterazione della plasticità neuronale, ora ad una abbassamento della soglia di attivazione, o ad un aumento della risposta ad un dato stimolo e ancora ad una alterazione dei meccanismi discendenti inibitori?
Purtroppo, decenni di ricerca nella lotta contro il dolore neuropatico, hanno prodotto una grande abbondanza di nuovi farmaci, i cui effetti troppe volte sono da ritenersi scarsi, se non del tutto assenti.

Ciò è probabilmente dovuto al fatto che, il loro meccanismo d’azione è rivolto al controllo dei meccanismi neuronali, mentre trascurano meccanismi eziopatogenetici diversi, come la produzione di sostanze derivate dall’attivazione di strutture gliali, immunitarie, contenute nelle strutture nervose, assoni, corpi cellulari di neuroni sensoriali, midollo.
Sono dunque da attendersi dalla ricerca risultati, sul ruolo, modalità e meccanismi di attivazione dei processi immunitari, rivolti contro nervi periferici, gangli della radici posteriori, corna posteriori del midollo; tutto ciò nella prospettiva che, a fronte di condizioni eziologiche di disfunzione o danno neuropatico anche molto diverse tra loro, si inneschi una risposta infiammatoria immunomediata, responsabile del dolore neuropatico in particolare cronico.

Il cortisone fu scoperto per primo dal chimico americano Edward Calvin Kendall al quale venne attribuito il Premio Nobel per la Fisiologia e la Medicina - insieme a Philip S. Hench e Tadeus Reichstein - per la scoperta degli ormoni della corteccia surrenale, delle loro strutture e funzioni.

Negli anni sessanta le ricerche sull’alimentazione condotte dal Dr.Peter J.D’Adamo tendevano a mostrare come i livelli di cortisone siano correlati al gruppo sanguigno dell’individuo: in media i più alti sono nel gruppo A e i più bassi nel gruppo O. In realtà tali affermazioni non sono mai state confermate dalla medicina convenzionale né da successive ricerche.

“L’impegno di Prodi a completare il versamento di quanto l’Italia deve al Fondo Globale per la lotta all’AIDS, tubercolosi e malaria è un segnale positivo” - dichiara Marco De Ponte, Segretario Generale di ActionAid. “Ma a queste parole deve far seguito un’azione concreta” -precisa De Ponte. “Il versamento dovrà essere realmente completato prima del prossimo G7 finanziario che si terrà il 9 e 10 febbraio a Essen, in Germania, affinchè l’Italia possa presentarsi di fronte al mondo con le carte in regola ed essere di esempio per gli altri ritardatari nel versamento dei contributi al Fondo”.

L’Italia si è impegnata a versare al Fondo Globale 280 milioni di euro, 150 milioni dei quali avrebbe già dovuto versarli un anno fa. Venti milioni di euro sarebbero già stati trovati nei fondi generali per la cooperazione. Stando alle dichiarazioni di Prodi ora l’Italia avrebbe reperito anche i rimanenti 260 milioni, che però è indispensabile non provengano dai fondi per la cooperazione, ma siano aggiuntivi.

Il Fondo Globale nacque in seguito ad un accordo fatto tra i Capi di Stato e di Governo presenti al G8 di Genova del 2001. L’obiettivo prefissato è quello di sostenere finanziariamente la lotta contro la diffusione dell’AIDS, tubercolosi e malaria, ovvero le tre principali malattie connesse alla povertà nel mondo. Diverse Ong hanno calcolato che la quota italiana potrebbe scongiurare la morte di almeno 3-4 mila malati. Con i 6,8 miliardi di dollari distribuiti su progetti che coinvolgono 38 Paesi, il Global Fund permette di curare 550.000 pazienti con farmaci salva-vita. L’Aids solo nel 2006 ha ucciso 2,9 milioni di persone, tre quarti dei quali nell’Africa sub-sahariana, due milioni la tubercolosi e un milione la malaria. [GB]