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Depressione ed ansia nei pazienti HIV+

Con sempre maggiore frequenza, gli infettivologi devono confrontarsi, nella loro pratica clinica, con le complicanze psichiatriche dell’infezione da HIV. La prevalenza dei disturbi psichiatrici nei pazienti HIV+ è quasi del 50%. Essi si manifestano, per lo più, in concomitanza con la diagnosi di infezione da HIV ma può accadere che compaiano anche tardivamente nel decorso dell’infezione. Le complicanze psichiatriche in corso di infezione da HIV alterano la qualità di vita e influenzano negativamente l’aderenza alla HAART. I disturbi psichiatrici più comuni sono la depressione e l’ansia. L’approccio diagnostico e terapeutico alla depressione e all'ansia in corso di infezione da HIV è l'argomento della review di Sanjay Basu e dei suoi collaboratori della Yale University, pubblicata sulla rivista AIDS (2005,19:2057-2067).

Depressione
La prevalenza varia tra il 4 e il 45%. Tale ampia variazione è dovuta al tipo di pazienti studiati e al metodo utilizzato per la diagnosi. Probabilmente, la migliore stima della prevalenza a 12 mesi della depressione è del 36%, ottenuta con una Composite International Diagnostic Interview in 2864 pazienti dell’HIV Cost and Services Utilization Study. La depressione è più frequente nei pazienti con storia di uso di sostanze stupefacenti, nei pazienti anziani e nelle donne con esperienza di trauma. Nelle donne sieropositive, la prevalenza della depressione è maggiore che nelle donne sieronegative a parità di età, di condizione socioeconomica, e supporto sociale. Anche l’ideazione suicida, i tentativi di suicidio e i suicidi di per sé sono più frequente nelle persone con infezione da HIV che nella popolazione generale.

Una corretta diagnosi di depressione da parte del medico curante viene posta in meno della metà dei pazienti sieropositivi affetti da tale disturbo. Spesso, infatti, è difficile differenziare i sintomi somatici dell’infezione da HIV da quelli della depressione, poiché i sintomi neurovegetativi della depressione si sovrappongono a quelli dell’infezione da HIV, delle infezioni opportunistiche, e delle comorbidità (per esempio l’epatite C). La comparsa di sintomi quali malessere addominale, aumento dei dolori cronici, agitazione, mancanza di sensazione di riposo nei pazienti con una storia personale o familiare di depressione, di ideazione suicida, di abuso di sostanze stupefacenti o di disordini d’ansia dovrebbe indurre ad una valutazione psichiatrica. Nelle donne sono più frequenti che negli uomini l’ansia, la somatizzazione, l’aumento dell’appetito e del peso corporeo, l’ipersonnia e l’ostilità.

Prima di porre diagnosi di depressione bisogna escludere i disturbi dell’umore che possono accompagnare i processi infettivi (toxoplasmosi del sistema nervoso centrale, meningite criptococcica, sifilide, endocardite subacuta batterica, tubercolosi, malattia di Lyme), le alterazioni metaboliche (ipotiroidismo, ipopituitarismo, ipoparartiroidismo, anomalie dell’equilibrio elettrolitico, deficit di vitamine, diabete, uremia, anemia), le complicanze neurologiche (ematoma subdurale cronico, demenza AIDS correlata, idrocefalo a pressione normale) o cardiovascolari (scompenso cardiaco congestizio), l’uso di farmaci (efavirenz, interferone, antibiotici come l’ampicillina o i sulfamidici, cimetina, steroidi, rilassanti muscolari, metoclopramide).
Per definire la gravità dei sintomi depressivi e la risposta al trattamento sono disponibili numerosi questionari. Tra questi, il più utile ed efficace sembra essere il PHQ (Patient Health Questionnaire), composto da 9 domande (ha poco interesse o piacere a fare le cose?; si sente giù, depresso, o senza speranza?; ha problemi a restare sveglio o dorme molto?; appetito scarso o eccessivo?; sente male su di se stesso?; ha problema a concentrasi sulle cose, come leggere un giornale o guardare la televisione?; si muove o parla così lentamente che le altre persone lo notano?; pensa che sarebbe meglio morire o farsi del male in qualche modo?) cui è possibile rispondere con un punteggio che va da 0 (per niente) a 3 (quasi tutto il giorno). Il PHQ dovrebbe essere utilizzato routinariamente in tutti i pazienti che afferiscono ad un centro HIV. E’ necessario, inoltre, ricorrere routinariamente a test di screening, come il Folstein Mini-Mental State Examination o il Functional Activities Questionnaire, per distinguere tra depressione e alterazione cognitiva secondaria a demenza (AIDS correlata o da altre cause). La demenza AIDS-correlata si presenta con apatia, problemi motori, astenia, perdita dell’equilibrio ma può associarsi comunque a segni di depressione.
Una volta posta la diagnosi di depressione, l’attenzione del medico curante deve focalizzarsi sull’ideazione suicida che spesso compare in questi pazienti. Discutere di questo aspetto, aiuta i pazienti a risolvere lo stato di ansia. Uno screening adeguato degli istinti suicidi si deve basare su una anamnesi psichiatrica approfondita (tentativi di suicidio di amici/storia di suicidi in famiglia), su una valutazione dello stato mentale (con particolare attenzione ai sintomi psicotici), dei fattori di stress, delle attuali condizioni sociali e finanziarie, delle opinioni del paziente in merito alla progressione della malattia e al suo futuro. In definitiva si dovrebbe stabilire un patto con il paziente al fine di poter attuare una procedura di emergenza nel caso in cui l’ideazione suicida tenda ad aumentare. Una valutazione psichiatrica d’urgenza si rende necessaria quando il paziente manifesta chiare intenzioni di attuare le ideazioni suicide.

Il trattamento della depressione nei pazienti sieropositivi si basa su approcci terapeutici farmacologici e non-farmacologici. Il trattamento del singolo paziente deve tener conto della gravità dei sintomi, delle interazioni con altri farmaci (in particolare di quelli della HAART), e delle comorbidità.
E’ ragionevole iniziare con una piccola dose di anti-depressivi e progressivamente aumentare la dose stessa per ridurre al minimo gli effetti collaterali. Gli inibitori del reuptake della serotonina (IRS) sono metabolizzati dal sistema P450 e possono quindi avere importanti interazioni con i farmaci. Di seguito sono elencati gli IRS che sono stati utilizzati nei pazienti sieropositivi e le loro interazioni:
- citalopram: dose iniziale=20 mg/die; dose terapeutica=20-60 mg/die; i suoi livelli plasmatici aumentano con lopinavir/r e ritonavir;
- fluoxetina: dose iniziale=20 mg/die; dose terapeutica=20-60 mg/die; i suoi livelli plasmatici si riducono con la nevirapina; induce un aumento dei livelli plasmatici di amprenavir, delarvidina, efavirenz, indinavir, lopinavit/r, nelfinavir, ritonavir, saquinavir;
- fluvoxamina: dose iniziale= 50 mg/die; dose terapeutica=50-300 mg/die; i suoi livelli plasmatici si riducono con la nevirapina; induce un aumento dei livelli plasmatici di amprenavir, delarvidina, efavirenz, indinavir, lopinavit/r, nelfinavir, ritonavir, saquinavir;
- paroxetina: dose iniziale=20 mg/die; dose terapeutica=20-60 mg/die; i suoi livelli plasmatici aumentano con lopinavir/r, ritonavir;
- sertralina: dose iniziale=50 mg/die; dose terapeutica=50-200 mg/die; i suoi livelli plasmatici aumentano con lopinavir/r, ritonavir.
Nei pazienti sieropositivi sono stati utilizzati anche i modulatori della serotonina (nefazodone e trazodone). Poco impiegati invece gli antidepressivi triciclici, per il rischio di overdose. Possono avere, a piccole dosi, una qualche utilità nel trattamento dell’insonnia e del dolore neurogeno cronico.
Durante la terapia antidepressiva, i pazienti dovrebbero essere valutati ogni 2 settimane. Se si assiste ad una remissione della sintomatologia, il trattamento deve essere prolungato per almeno 16-20 settimane. Se il paziente non risponde alla terapia o, addirittura, peggiora, bisogna verificare se la diagnosi iniziale è corretta (l’episodio depressivo potrebbe essere, per esempio, espressione di un disturbo bipolare), se il dosaggio o la durata del trattamento sono adeguati, se l’aderenza è ottimale, se coesistono altre patologie psichiatriche (ansia, disturbo della personalità, abuso di sostanze stupefacenti). Escluse tali possibilità, è indicato un secondo ciclo di terapia con un altro farmaco ed è opportuno rassicurare il paziente che nel 60-70% dei casi si ottiene comunque una risposta al secondo trattamento. Se, infine, il paziente è ancora resistente alla terapia si rende necessario un consulto psichiatrico.
E’ opportuno sottolineare che gli antidepressivi richiedono generalmente 2-6 settimane per raggiunegere l’effetto terapeutico. Nel complesso, con un trattamento adeguato, nel 60-70% dei pazienti si ottiene una riduzione dei sintomi depressivi ma il rischio di recidiva è elevato (probabilmente come nella popolazione generale, attorno al 50%).
Anche la psicoterapia, in particolare la terapia cognitiva comportamentale (TCC) e la psicoterapia interpersonale, si è dimostrata efficace nel trattamento della depressione nelle perosne con infezione da HIV. La TCC è strutturata per insegnare al paziente strategie specifiche per modificare i pensieri e i comportamenti che conducono alla depressione. Numerosi studi ne hanno dimostrato l’efficacia in gruppi di omosessuali sieropositivi. La psicoterapia interpersonale è condotta da un singolo terapista ed è focalizzata sulle relazioni interpersonali e i mutamenti della vita. Purtroppo, la maggioranza degli studi sulla psicoterapia interpersonale sono stati condotti nell’era pre-HAART e sono necessari, pertanto, trial attuali e a lungo termine per definirne la reale efficacia.
Infine, è utile ricordare che uno studio recente, che ha incluso adolescenti sieropositivi, ha dimostrato che l’esercizio fisico (massaggio settimanale per 12 settimane) può ridurre i sintomi d’ansia e depressivi.

Disturbi d’ansia
La prevalenza dei disturbi d’ansia è del 38%. I sintomi d’ansia influenzano negativamente l’aderenza alla HAART. Comune soprattutto l’ansia della morte, che è stata associata ai sintomi dello stress post-traumatico (SPT). Lo SPT può essere il risultato dell’essere stati esposti o testimoni di un evento traumatico inusuale. E’ noto che il confronto con atti di violenza o di abuso è particolarmente frequente tra le persone sieropositive. Un indagine che ha incluso 1421 pazienti HIV+ ha dimostrato che il 26.8% era stato oggetto di abusi all’interno di una relazione.

L’ansia si manifesta con un range molto ampio di sintomi, sia per tipologia che per gravità. Si va da un indecifrabile senso di malessere fino all’attacco di panico. Possono comparire sintomi somatici come dolore toracico, sudorazione, formicolii, palpitazioni, iperventilazione, respiro corto, disturbi gastrointestinali, nausea, tensione muscolare, cefalea. Uno stato di ansia cronica è stato associato ad una aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare ed ad una riduzione della funzione immunitaria. Quando i sintomi di ansia sono gravi esiste il rischio di suicidio che può essere evocato da un evento particolarmente stressante e non necessariamente indica la coesistenza di depressione.
L’attacco di panico si manifesta non solo con i sintomi dell’ansia ma anche con senso di immobilità, nausea, vertigini, tremori, parestesie, e vampate di calore e di freddo. Il senso di panico e i sintomi raggiungono un massimo di intensità che dura all’incirca 10 minuti per poi progressivamente risolversi in mezz’ora se il paziente viene lasciato tranquillo. Gli attacchi di panico si associano spesso (nel 50-60% dei casi) a depressione.
Lo SPT si manifesta con incubi, marcata iperresponsività fisiologica, l’evitare situazioni o attività che ricordano al paziente l’evento traumatico, distacco e isolamento dalle persone, e una percezione disperata del futuro. Lo SPT si associa, nell’80% dei casi, ad altri disturbi psichiatrici e spesso induce il paziente ad evitare l’assistenza medica.

Il trattamento dei disturbi d’ansia si basa su:
- riduzione del consumo di caffeina e sospensione dell’assunzione di prodotti contenenti efedrina;
- terapia farmacologia. Gli inibitori del reuptake della serotonina sono i farmaci di prima scelta. Il loro dosaggio può essere superiore a quello utilizzato nella depressione. Il propanololo e altri antagonisti beta-adrenergici possono essere utilizzati come adiuvanti ma sono controindicati nei pazienti che fanno uso di cocaina e possono causare depressione, astenia, e disfunzione sessuale. Le benzodiazepine hanno un ruolo nei pazienti che non tollerano gli antidepressivi e sono molto utili a breve termine (2-4 settimane) mentre ha inizio la terapia con gli antidepressivi. Sono particolarmente efficaci nei disturbi d’ansia acuti e negli attacchi di panico che richiedono un immediato controllo. Le benzodiazepine hanno significative interazioni con i farmaci antiretrovirali. In questo senso, il lorazepam e il temazepam sono i più sicuri. E’ opportuno ricordare che la sospensione del trattamento a base di benzodiazepine deve essere graduale per evitare il rischio di recidiva dei sintomi d’ansia, o di una sindrome simil influenzale che può anche comprendere scosse epilettiche e delirio;
- programma di esercizio fisico;
- terapia di supporto di gruppo. In questo ambito, un programma di gestione dello stress in 20 sessioni bisettimanali che ha coinvolto pazienti sieropositivi asintomatici ha comportato un significativo miglioramento dello stato d’ansia.

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