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Curare il dolore

LE PROCEDURE ANTALGICHE INTERVENTISTICHE NEL DOLORE CRONICO RESISTENTE ALLE TERAPIE CONSERVATIVE

Quando ci si trova dinnanzi ad un caso di dolore cronico refrattario ai trattamenti farmacologici ed alle comuni terapie conservative si può essere certi di un fatto: sarà sicuramente un caso complesso e di non facile soluzione. In questa evenienza l’individuazione di una terapia efficace non è certamente compito facile né ovvio. Spesso l’esperienza ci dice che si dovrà accettare l’idea di possibili insuccessi, di valutazioni erronee, di tentativi terapeutici vani e di effetti collaterali. In questi casi vale ancora di più il concetto “primum non nocere” che si traduce in interventi mini invasivi caratterizzati da un basso tasso di potenziale iatrogenicità.

Quella esperienza personale che noi definiamo dolore, così come la sofferenza, inizia con una fase di acuzie, per diventare poi, in alcuni casi, persistente nel tempo; in un certo numero di casi il dolore si mantiene tale anche quando sia passato quel tempo ragionevole entro il quale avvengono di solito i processi riparativi.

I Centri del Dolore sono quelle strutture sanitarie dove, proprio in sintonia con la concezione della multifattorialità dell’esperienza di dolore, si opera un approccio multimodale ed interdisciplinare, nel tentativo di cogliere appieno la poliedricità degli aspetti che caratterizzano questa esperienza. Si giunge così alla definizione ed alla condivisione di un progetto terapeutico antalgico individualizzato e personalizzato.

Il trattamento proposto nasce così dal consenso espresso dal paziente su una diagnosi e su una via terapeutica considerata la migliore o quantomeno la più adatta, in quel particolare soggetto affetto in quel momento da quel particolare problema di dolore persistente. Normalmente si considerano Centri del Dolore di eccellenza quelli in cui sono disponibili tutte le opzioni antalgiche invasive, quelli nei quali sono disponibili attrezzature sofisticate e costose ma soprattutto la presenza di abilità specifiche da parte degli operatori al fine di aumentare le possibilità di miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

Oggi, a disposizione del paziente con dolore cronico e scarsamente rispondente alla terapia farmacologia, è vi la scelta tra tutta una serie di tecniche mini invasive di medicina del dolore. Si passa dalle classiche iniezioni peridurali alla radiofrequenza classica, a quella pulsata e dosata, dalla adesiolisi peridurale in epiduroscopia alle tecniche di stimolazione midollare, di neuromodulazione chimica per via intraspinale.

Oggi le radiofrequenze ci consentono di realizzare interventi percutanei sul disco intervertebrale, sul Ganglio dorsale, sul simpatico, sulle faccette e su molte altri generatori algogeni. L’approccio multimodale comporta anche una attenta valutazione psicosociale. Questa valutazione serve per esplorare e determinare la presenza di caratteristiche sociali e psicologiche che possano funzionare come elementi di rinforzo positivo su cui lavorare.

Allo stesso tempo permette di valutare quei casi in cui la presenza di fini secondari assicurativi, familiari, di lavoro, possano condurre ad un fallimento della proposta terapeutica od a conseguenze medico legali.

Il settore terapeutico delle procedure interventistiche di medicina del dolore è ancora in parte pionieristico in quanto vi è un ritardo se non addirittura una carenza da parte delle società scientifiche a definire raccomandazioni o linee guida sull’utilizzo di tali tecniche mini invasive. A prova di queste difficoltà oggettive va segnalato anche il fatto che sia nel mondo universitario che in quello ospedaliero non è facile identificare sedi dove i giovani possano andare ad imparare queste metodiche terapeutiche.

Allo stesso tempo il SSN non ha espresso una chiara politica su dove questi centri di eccellenza debbano sorgere, chi li debba dirigere, quali debbano essere le abilità ed i percorsi di formazione professionale di coloro che usano questi trattamenti invasivi di terapia antalgica. Trattandosi di tecniche interventistiche in cui il danno iatrogeno può sempre essere presente, grave ed in alcuni casi anche definitivo, sarebbe auspicabile che, a lato della definizione di quali debbano essere le caratteristiche dei pazienti da sottoporre a trattamenti antalgici invasivi, si giungesse anche a definire le caratteristiche formative e professionali degli operatori. La formazione poi dovrebbe essere in relazione ad uno specifico trattamento. Se uno specialista è bravo a posizionare uno stimolatore midollare non e’ detto che sia altrettanto bravo ad eseguire una procedura intradiscale cervicale.

Il possedere una attrezzatura di RF, avere a disposizione l’uso di un epiduroscopio flessibile, di una sala operatoria, di una colonna di video laparo-chirurgia oppure avere già acquistato una pompa programmabile intratecale, non pare condizione sufficiente al loro uso quando l’atto chirurgico non sia stato preceduto e sostenuto da un chiaro percorso formativo.