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COSTI E BENEFICI DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE TOTALE

Le tecniche di valutazione economica [1,2] possono essere applicate anche alle forme di nutrizione artificiale. La nutrizione per via parenterale ed enterale consente di tenere in vita pazienti che non possono nutrirsi adeguatamente per via orale e che quindi sono a rischio di complicanze dovute allo stato di malnutrizione. Queste complicanze includono una maggiore suscettibilità alle infezioni e alle conseguenze dell’ipomobilità (polmonite da aspirazione, embolia polmonare), un ritardato recupero da malattia ed interventi chirurgici e un’aumentata probabilità di morte.

Vari studi sono stati condotti sull’efficacia della nutrizione parenterale totale (TPN) e della nutrizione enterale totale (TEN) in diverse condizioni di malnutrizione. Nonostante il costo e il rischio di complicanze, sembra ormai accettato in modo unanime l’importanza della terapia parenterale nell’aumentare la sopravvivenza dei pazienti in tutte quelle condizioni in cui l’intestino deve essere messo a riposo (sindrome dell’intestino corto, pancreatiti emorragiche gravi, coliti pseudomembranose, enterocoliti necrotizzanti e condizioni che provocano ileo prolungato). In altre condizioni la scelta tra TPN e TEN non è semplice. I risultati degli studi internazionali in questo campo possono aiutare gli operatori a scegliere la modalità di alimentazione più opportuna.

Tali studi possono essere analizzati tanto in funzione delle modalita’ terapeutiche, quanto della patologia che dei modelli organizzativi entro cui viene realizzato l’intervento di supporto nutrizionale.

Nel periodo perioperatorio un’adeguata nutrizione ha un effetto positivo sia sull’insorgenza di complicanze che sulla sopravvivenza dei pazienti e diversi autori hanno effettuato analisi economica delle modalità alternative di terapia artificiale in questa fase. Gran parte di tali studi soffre però di un’eccessiva variabilità sia nei dati clinici che nei determinanti di costo. Twomey e Patching [3], in una analisi volta a minimizzare i costi di intervento, hanno calcolato che la TPN fa risparmiare 1,720 US$ per paziente grazie alla riduzione delle conseguenze associate ad una cattiva nutrizione. Detsky e Jeejeebhoy [4] oltre a calcolare il costo medio della TPN per paziente e a quantificarlo in 2,277 US$, hanno analizzato il rapporto costo-efficacia di questo intervento individuando un costo incrementale per complicanza evitata pari a 11,515 $. Goel e Detsky [5] hanno calcolato che utilizzando la TPN perioperatoria in pazienti non cancerosi con malassorbimento si ottiene un tasso di incremento del rapporto costo-efficacia pari a 13,200 US$ per ogni anno di vita guadagnato. Non e’ però possibile generalizzare i risultati di questa analisi perché, come evidenziato dagli autori, il rapporto costo-efficacia cambia in funzione delle condizioni di partenza dei pazienti. Esso infatti sale a 108,000 US$ quando vengono inclusi i pazienti ben nutriti. Per cui la scelta del tipo di nutrizione da impiegare viene fortemente influenzata dalla conoscenza dello stato del paziente.

Eisenberg et al. [6] hanno effettuato un analisi costo-efficacia sulla base di dati provenienti dal Department of Veterans Affairs. Il risultato di uno screening che ha coinvolto 3000 veterani ha permesso di selezionare un gruppo di 459 individui, di cui 395 da sottoporre eventualmente a chirurgia. Nel lavoro viene evidenziato che la TPN nel periodo periopeatorio riduce le complicanze di tipo non infettivo collegate alla prolungata immobilità (embolia polmonare) ed alla cicatrizzazione lenta delle ferite nei pazienti con malutrizione grave (meno del 5% dei pazienti sottoposti a screening). Sfortunatamente, la nutrizione parenterale perioperatoria aumenta il rischio di infezioni, perfino di quelle non legate al catetere. Per questo motivo solo i pazienti chirurgici molto denutriti ricavano pieno vantaggio dalla nutrizione parenterale. L’autore di questo studio ha determinato i costi medici diretti della TPN (espressi in Department of Veterans Affairs DVA dollars) tenendo presente i seguenti elementi:acquisto delle soluzioni, posizionamento e mantenimento del catetere, cure dopo la dimissione, monitoraggio clinico, supporto offerto dal team nutrizionale, durata dell’intervento chirurgico, complicazione chirurgiche. Così questa analisi costo-efficacia ha tenuto conto non solo dei costi della TPN ma anche delle implicazioni economiche delle possibili complicazioni. La TPN comporta un aumento dei costi medi di 3,169US$. Il costo della TPN varia tra 3,071US$ e 3,921US$ in funzione del rischio dei pazienti, mostrando un rapporto costo-efficacia più favorevole nei pazienti ad alto rischio. Dallo studio emerge anche che il costo efficacia della TPN preoperatoria nei pazienti ad altro rischio di malnutrizione è di 13,959 DVA$ per complicazioni evitate ; si tratta di un costo ragionevole se paragonato al calcolo costo efficacia di altri interventi medici.

L’efficacia e i costi della TEN e della TPN sono stati studiati anche nei pazienti cancerosi. Nei pazienti con cancro le condizioni di malnutrizione, spesso anche gravi, sono frequenti, sia per cause antecedenti al tumori, sia per la cachessia indotta da questo sia a causa della terapia adottata. Sebbene inizialmente diversi studi clinici avessero suggerito che la nutrizione parenterale recasse notevoli benefici ai pazienti con cancro (maggiore tolleranza alla terapia, migliorata risposta immunitaria, aumento di peso, miglior bilancio azotato), in seguito altri studi ne hanno dimostrato l’inefficacia tranne nel caso di pazienti molto denutriti sottoposti ad interventi chirurgici. La nutrizione parenterale può comunque permettere di supportare meglio una chemioterapia ad elevata tossicita e trapianti di midollo osseo.

Sand et al. [7], in una ricerca condotta in un ospedale universitario della Finlandia hanno valutato l’efficacia e il costo della nutrizione enterale e parenterale in pazienti sottoposti per cancro gastrico ad un a totale gastrectomia. Lo studio è stato effettuato su ventinove soggetti dei quali tredici alimentati con nutrizione enterale attraverso un sondino naso-duodenale e sedici con nutrizione parenterale attraverso un catetere venoso centrale. Come outcome sono stati considerati le complicazioni post operatorie, la durata del ricovero opedaliero, la concentrazione del CRT serico, l’albumina e i sintomi addominali post operatori. La nutrizione enterale è stata ben tollerata (tutt’al più è comparsa una modesta diarrea) ed ha comportato infezioni nel 23% dei pazienti, mentre la parenterale oltre ad essere quattro volte più costosa, è stata accompagnata da una diarrea ingravescente, una percentuale di infezioni del 31%.. Pertanto il confronto tra TEN e TPN ha evidenziato l’esistenza di una situazione di dominanza, cioè ad una maggiore efficacia della TEN corrisponde anche un suo minor costo.

Altri studi condotti in un reparto di pediatria su bambini sottoposti a gastrostomia [8], ancora una volta hanno dimostrato la maggiore efficacia, la maggior sicurezza e il minor costo (9% di quella parenterale) della TEN.

Simili analisi sono state condotte anche per altre patologie [9, 10]; epatopatie, specie quelle su base alcolica, dove è frequente una condizione di malnutrizione, insufficienza renale acuta, nelle malattie polmonari.

In particolare riguardo alla fibrosi cistica, esponendo i risultati di un trial clinico Studley [11] ha sottolineato come la nutrizione enterale mediante gastrostomia accelera la crescita e stabilizza e, in alcuni casi migliora, le funzioni polmonari. Sebbene i benefici maggiori siano stai osservati nei pazienti più giovani, perplessità sorgono in merito alla mancata individuazione dei criteri di selezione dei pazienti e di valutazione dei costi connessi a tale trattamento invasivo.

Nel caso delle pancreatiti acute, a meno che non si tratti di forme emorragiche, la letteratura dimostra la maggior convenienza della TEN. McClave et al. (12) e Kalfarentzos et al. (13) hanno studiato l’effetto della TEN e TPN in questo tipo di patologie e hanno evidenziato che la TEN, oltre a costare circa quattro volte meno della TPN (rispettivamente 761 US$ e 3294 US$ nel 1995), è altrettanto efficace e sicura. Per arrivare a queste conclusioni l’analisi ha considerato outcome di diverso genere: il livello di sofferenza, il tempo di normalizzazione delle amilasi e delle lipasi, tempo necessario alla ripresa dell’alimentazione orale, i livelli serici di albumina e le percentuali di infezioni nosocomiali. Inoltre la TEN si è dimostrata in grado in grado di condurre più rapidamente ad una risoluzione della patologia.

Una parte della letteratura internazionale si è soffermata sull’identificazione di fattori di natura organizzativa in grado di influenzare i costi o l’efficacia della terapia artificiale.

Diversi autori fanno notare come i costi e le complicazioni, specie nella terapia parenterale, possono essere ridotti se il trattamento del paziente è controllato da un servizio di supporto deputato alla valutazione del trattamento alimentare artificiale. Dopo l’istituzione di tale servizio si è infatti osservato che le infezioni del catetere sono diminuite dal 28,6 a 4,7%, e ancora che il consulto routinario ha diminuito del 20% la degenza in ospedale e del 26% il costo per paziente trattato con nutrizione parenerale. Oakes et al. [14], nel 1984, hanno verificato che al Royal Newcastle Hospital l’ istituzione di un team di supporto ha permesso una riduzione del tasso di infezioni primarie da catetere che dal 10,4% è scesa rapidamente al 3.2%. La formazione di questo staff, pur avendo rappresentato un notevole sforzo in termini di impiego di risorse, è stato giustificato dalla caduta del tasso di sepsi che si è risolta in una parallela diminuzione della mortalità e morbosità dei pazienti che ricevevano la TPN. Curtas et al. [15] hanno quantificato economicamente le risorse necessarie per la creazione di un team di supporto la cui funzione primaria è quella di controllare l’appropriatezza dell’uso della TPN, non vengono però presentati i risultati da questo raggiunti in termini di efficacia.

Roberts e Levine [16], a conferma della validità economica dell’istituzione dei servizi di supporto, hanno analizzato i costi ospedalieri per la TPN per 12 mesi, da ottobre 1989 a settembre 1990. In un contesto nel quale il team ha svolto il ruolo di mero supervisore, 176 pazienti hanno ricevuto la TPN, lo studio ha permesso di verificare come per 14 di questi il trattamento doveva considerasi inappropriato, determinando un costo addizionale di 65.349 US$. Per questi pazienti sarebbe stata sufficiente una nutrizione enterale il cui costo era stimato intorno a 2,430 US$, con conseguente aggravio di costo 62,919 USS$. Se il team fosse intervenuto, l’ospedale avrebbe risparmiato 45,186 US$, viene giustificato in questa maniera la creazione di un Nutrition support team, il cui costo di gestione è inferiore ai risparmi ottenibili grazie al suo intervento.

Altri autori [17] hanno considerato l’importanza della nutrizione artificiale a domicilio in pazienti con forme molto benigne di intestino corto, e hanno osservato come questa sia associata ad una bassa morbosità ed ad una alta frequenza di remissione. Ciò sembra essere un ulteriore fattore in grado di diminuire i costi ospedalieri del 50 - 70 % annualmente rispetto ad un’ospedalizzazione protratta e in più permette al paziente di riprendere la normale esistenza. Per esempio in pazienti con morbo di Crohn sottoposti a nutrizione parenterale domiciliare, si è ottenuta una riabilitazione completa o parziale nel 97% dei casi ; la mortalità è stata solo del 3% all’anno e la riospedalizzazione solo dell’1%. In uno studio condotto da Jones et al. [18] presso il Royal Prince Alfred Hospital è stato valutato l’outcome per 14 pazienti trattati con TPN a domicilio nel periodo tra il 1978 e il 1984. Prima dell’introduzione della TPN domiciliare, tutti questi pazienti non erano in grado di mantenere una nutrizione adeguata con l’alimentazione enterale, ed erano costretti a frequenti ricoveri in ospedale, spesso protratti nel tempo, per la nutrizione parenterale. Con l’introduzione della TPN domiciliare dei 14 pazienti che sono rimasti a casa per un periodo di 469 giorni la maggior parte di questi è riuscita a recuperare una sostanziale autosufficienza e quattro di questi sono tornati a lavorare. La TPN domiciliare è un metodo efficace per assicurare di mantenere la nutrizione in pazienti selezionati con patologie intestinale. Melville et al. [19] hanno esaminato il tasso di sepsi e la durata del catetere in ospedale e a domicilio. Lo scopo dell’analisi è stato quello di verificare l’esistenza di differenze nella sicurezza tra le due locazioni e il costo opportunità ciascuna alternativa. Dallo studio emerge che nelle cure domiciliari il rischio di infezioni è più basso e il catetere ha una maggiore durata. Dei cateteri messi in ospedale, di cui il 21% attraverso chirurgia minore, un terzo necessitava di essere rimpiantato. Gli autori hanno concluso che se gli stessi risultati ottenuti in casa potessero essere raggiunti anche in ospedale si avrebbe un elevato risparmio in termini economici. Alcuni autori hanno cercato di studiare se vi fossero delle differenze di costo legate alla modalità di inserimento del catetere [20, 21]. La nutrizione per via parenterale può infatti essere fatta sia attraverso una vena periferica, e da qui eventualmente arrivare centralmente, o da una vena centrale. Di solito le ultime due modalità sono utilizzate per le alimentazioni che devono durare a lungo e sono totali. Ng et al. [20] hanno verificato il grado di successo, le complicazioni, i costi, che si hanno con l’inserimento del catetere venoso centrale da una vena periferica (PICCs) ed è stato comparato con quelle di un catetere inserito centralmente in modo diretto. I risultati, espressi in termini di completa riuscita della manovra di inserimento e di tasso di complicazioni, sono stati fortemente favorevoli al primo.

Interessante è il lavoro di Durand-Zalesky et al. [21] che hanno studiato il rischio di infezione ed effettuato un’analisi costo-efficacia dell’utilizzo delle sacche in plastica e delle bottiglie di vetro nella TPN. In particolare gli autori hanno cercato di stabilire se il maggior costo delle sacche commerciali (che vanno cambiate una volta al giorno) rispetto a quello delle bottiglie (che vanno cambiate tre volte al giorno) può essere compensata da una riduzione delle infezioni nosocomiali. I risultati dello studio evidenziano che per realizzare un risparmio, in termini assoluti, sarebbe necessario diminuire le infezioni allo 0.3%, il che non sembra realizzabile. Peraltro il calcolo del rapporto costo efficacia stima che il costo per vita salvata vari tra 7,000$ e 90,000$.

In conclusione quando sia possibile e sostenibile la nutrizione enterale, essendo la più fisiologica, rappresenta la terapia di scelta sia perché consente una maggiore conservazione dei meccanismi immunologici di difesa sia perché più sicura ed economica di quella parenterale.

Gli esempi riportati sottolineano ancora una volta l’importanza dell’analisi economica per una adeguata allocazione delle limitate risorse a disposizione. L’esigenza del razionale utilizzo delle risorse a disposizione, sottolineato anche dalla recente legge delega 419/98 e della riforma “ter”, non deve essere interpretato come tendenza all’indiscriminata riduzione della spesa ma come intelligente allocazione delle risorse. Analizzare i costi e rapportarli ai benefici o effettuare un’analisi costo efficacia tra diverse modalità terapeutiche non significa certamente scegliere l’alternativa più economica ma quella che a parità di costi consente di ottenere i migliori risultati. Il fine ultimo di tali analisi è il miglioramento delle condizioni di vita della popolazione in quanto, individuare sprechi o realizzare investimenti in programmi sanitari alternativi sulla base di considerazioni di carattere economico, consente di liberare risorse da impiegare per il raggiungimento degli specifici obiettivi di salute individuati a livello centrale e locale.