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L'esofago

Generalità....

Il cibo masticato, o bolo, dopo aver transi­tato per la faringe giunge nell’esofago; esso è un canale lungo circa 25 cm e posto da­vanti alla colonna vertebrale; l’esofago è com­posto da tre strati sovrapposti: uno esterno muscolare, uno intermedio e un altro interno mucoso. Il cibo percorre l’esofago per una serie di contrazioni e di dilatazioni do­vute al tessuto muscolare. Al termine di esso si trova una valvola, il eardias, che comu­nica con lo stomaco.
L’esofago si estende dall’ipofaringe allo stomaco ed ha 2 funzioni principali:

Favorire l’ingestione del bolo alimentare;
Impedire il riflusso di materiali e liquidi dallo stomaco all’esofago e quindi all’orofaringe. La progressione del bolo alimentare è consentita dalla deglutizione ( volontaria ) e dalle onde peristaltiche che percorrono l’esofago ( involontarie ). Le onde peristaltiche si dividono in primarie e secondarie. Le prime sono onde che insorgono prossimalmente e percorrono tutto l’esofago. La formazione dell’onda primaria è preceduta di circa 0.5 secondi da un’onda negativa di rilasciamento che consente il rilascio dello sfintere esofageo inferiore ( si consente in questo modo il transito del bolo alimentare dall’esofago allo stomaco ). Queste onde insorgono a causa di un meccanismo riflesso indotto dalla deglutizione, la loro propagazione è invece legata alla stimolazione del plesso intrinseco dovuta alla distensione dell’organo provocata dalla presenza del bolo alimentare. Questa stimolazione provoca anche l’insorgenza delle onde peristaltiche secondarie che iniziano a livello del restringimento aortico dell’esofago e terminano a livello della fine del tratto toracico dell’esofago. Queste onde sono indipendenti dalla deglutizione. Il reflusso dei materiali è impedito dalla presenza di sfinteri: esofageo superiore ed esofageo inferiore. La patologia esofagea è caratterizzata da una triade di sintomi: disfagia, rigurgito e dolore.
LA DISFAGIA.
È la difficoltà a mangiare e può avere origine organica (patologia intrinseca o estrinseca dell’esofago) oppure funzionale per alterazioni neuromuscolari dell’esofago. La disfagia organica si osserva soprattutto con l’ingestione di cibi solidi, mentre quella funzionale si osserva con l’ingestione di liquidi.

Le disfagie organiche sono quindi quelle conseguenti ad un impedimento meccanico alla progressione dei cibi. Si possono distinguere diversi tipi di disfagie organiche: 1) disfagia da malattie esofagee regressivo-carenziali: la malattia più frequente è la SINDROME DI PLUMMER-VINSON riscontrabile spesso nell’anemia sideropenica. La carenza di ferro altera il normale trofismo dei tessuti epiteliali provocando una infiammazione a carico della porzione distale della faringe: questa infiammazione provoca la formazione di strutture simili a creste che aggettano nel lume dell’esofago, provocando la disfagia solitamente dolorosa. A livello della porzione terminale dell’esofago si possono riscontrare gli ANELLI DI SCHATZKI che interessano l’intera circonferenza dell’esofago ed hanno la caratteristica di essere rivestiti da epitelio squamoso sulla superficie superiore e da epitelio colonnare sulla superficie inferiore. L’eziologia di questi anelli è sconosciuta, ed è comunque assente un processo infiammatorio. 2) disfagia da sclerosi progressiva sistemica: è una patologia del collageno che interessa la cute ed i visceri con la deposizione di tessuto connettivo. L’esofago si trasforma in un tubo inerte in cui i cibi progrediscono solo per gravità. Questo tipi di disfagia è ingravescente e progressiva. 3) disfagia da dermatomiosite: è una patologia del collageno che interessa cute e muscoli: in questo caso è interessata soprattutto la muscolatura della porzione inferiore dell’esofago. 4) disfagia da diverticoli o da tumori dell’esofago: queste patologie provocano la formazione di un ostacolo meccanico con la formazione di un stenosi esofagea. 5) disfagia da compressioni estrinseche dell’esofago: una patologia tiroidea o mediastinica può portare a compressione sull’esofago e quindi a restringimento del lume con conseguente disfagia.

Le disfagie funzionali sono dovute ad alterazioni motorie per patologie neuromuscolari. Questo tipo di disfagia può essere dovuta a molti tipi di patologie e può coinvolgere una delle tre fasi della deglutizione: la fase orale, la fase faringea e la fase esofagea. Le principali cause della disfagia esofagea sono l’acalasia, la malattia di Chagas e lo spasmo esofageo diffuso. Lo spasmo esofageo diffuso è abbastanza frequente nelle persone anziane e può essere dovuto ad alterazioni funzionali che colpiscono la parete esofagea con l’invecchiamento, ma la causa più comune è il reflusso gastroesofageo: infatti l’HCl provoca fenomeni irritativi sulla parete dell’esofago che tende quindi a contrarsi. Lo spasmo esofageo può essere dovuto anche alla neuropatia diabetica. Il paziente solitamente lamenta disfagia e dolore restrosternale alla deglutizione dei boli, soprattutto quelli ricchi di fibre collageno. Lo spasmo può anche essere del tutto indipendente dalla deglutizione: in questo caso va fatta diagnosi differenziale da angina pectoris ed IMA. La diagnosi può essere fatta con esame radiologico con pasto baritato che può evidenziare alterazioni della mobilità dell’esofago: a livello del terzo inferiore l’esofago può mostrare forme caratteristiche: esofago a clessidra, a rosario o a cavatappi. L’acalasia è un disordine cronico della motilità esofagea in cui si ha mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. Il bolo ristagna quindi a monte dello sfintere provocando la dilatazione dell’esofago. La patogenesi della malattia è attribuibile a degenerazione delle cellule nervose del plesso gangliare mioenterico che si trova in corrispondenza del terzo inferiore dell’esofago: questa degenerazione provoca ipertonia dello sfintere esofageo inferiore, con scomparsa della peristalsi primaria e secondaria e comparsa di contrazioni scoordinate ed inefficaci ( peristalsi terziaria ). Questa patologia colpisce entrambi i sessi con lieve prevalenza in quello femminile ed insorge solitamente fra i 20 ed i 40 anni di età. Il decorso è cronico e la sintomatologia, inizialmente molto sporadica si instaura gradualmente. In seguito si evidenzia il rigurgito esofageo, pressoché sempre presente soprattutto dopo il riposo notturno ( a causa della posizione orizzontale ). Il decorso della malattia prevede la comparsa del cosiddetto megaesofago dovuta al continuo ristagno di cibo. Il megaesofago può dare complicazioni in quanto può comprimere gli organi del mediastino, dando come complicanze infezioni polmonari, perforazione esofagea, esofagiti e cancro dell’esofago ( 5% ). Il megaesofago è caratterizzato dall’allargamento di tutta la porzione toracica dell’organo e dal restringimento della porzione inferiore che da un quadro caratteristico alla radiografia con mezzo di contrasto: la coda di topo. La centralità del restringimento ed il suo accentuarsi inferiormente è un importante mezzo per la diagnosi differenziale da stenosi di altro tipo.