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L'angolo dell'esperto - La fototerapia con UVB

Rubrica a cura del Prof.Addonisio, dermatologo, docente universitario, direttore della scuola quadriennale di medicina estetica IAF-Sim.ben e presidente della Società italiana di Medicina del Benessere. Argomento di aprile: La fototerapia con UVB nella cura di alcune dermatiti

La fototerapia con UVB nella cura di alcune dermatiti

 

 

Fototerapia

 

  

Per fototerapia (f.) con UVB si intende l’utilizzo a scopo terapeutico di radiazioni ultraviolette, con lunghezza d’onda compresa tra 315 e 280 nm.

La f. con UVB è, oggi ampiamente utilizzata con risultati incoraggianti nel trattamento di molte affezioni cutanee. Questa metodica è stata, infatti  applicata con successo nella cura della psoriasi,  della vitiligine e di altre comuni malattie della pelle, come l’acne o la dermatite seborroica. L’origine della moderna fototerapia risale all’antico Egitto, dove i benefici effetti dell’esposizione solare erano ben noti. Attraverso i secoli, l’idea di utilizzare le radiazioni solari a fini terapeutici, diede un grande impulso per lo sviluppo della tecnica attuale. La prima fonte di luce artificiale venne utilizzata, all’inizio del novecento, nel trattamento del lupus vulgaris da Niels Finsen. In seguito nel 1925 Goeckerman, introdusse l’uso combinato di un unguento a base di catrame minerale e di radiazioni UV emesse da una lampada al vapore di mercurio. Di contro, Ingram nel 1952 promosse gli effetti sinergici dell’associazione antralina con radiazioni UV.

I regimi di Goeckerman e Ingram, divennero la terapia di eccellenza in pazienti affetti da psoriasi, per più di mezzo secolo.

Un ulteriore passo avanti nello sviluppo della fototerapia, si ebbe nei primi  anni ’60, con la costruzione di una lampada al vapore di mercurio a bassa pressione provvista di un fosforo, in grado di assorbire radiazioni di 254 nm e di riemetterle in uno spettro continuo a lunghezza d’onda superiore.

Questa lampada fu successivamente sostituita da una nuova lampada a raggi UVB fluorescente, con un massimo di emissione a 311-313 nm, definite radiazioni a banda stretta, che risultarono molto più efficaci rispetto alle precedenti a banda larga. Sono numerose le lampade utilizzate per la fototerapia, tutte con spettro centrato dai 308 ai 313 nm, in modo da ottenere la massima azione terapeutica.

 

 

 

Aspetti Biomolecolari

 

I vantaggi ottenuti e gli apprezzabili miglioramenti in patologie quali la psoriasi e la vitiligine, alimentano un crescente interesse nei riguardi della fototerapia. Per questo oggi, molti ricercatori  focalizzano la propria attenzione su tale terapia innovativa e i lori sforzi sono rivolti alla totale comprensione del suo meccanismo d’azione. I raggi UVB raggiunta la cute, sono in gran parte assorbiti dallo strato corneo, totalmente dallo strato malpighiano e dal derma. Precedenti lavori hanno riportato che a livello molecolare la radiazione emessa dalla sorgente luminosa viene assorbita da cromofori endogeni, ed in particolar modo dal Dna nucleare. Gli UVB infatti,  sono un agente mutageno ben noto, in grado di indurre la formazione di fotoprodotti nel Dna;  i dimeri di pirimidina. Le lesioni al Dna e l’interazione con la sua sintesi, sembrano prender parte al processo di riduzione dell’iperproliferazione caratteristica delle cellule epidermiche nelle lesioni psoriasiche. Inoltre,  le radiazioni UVB regolano il prodotto del gene soppressore dei tumori p53, coinvolto nel controllo del ciclo cellulare, suggerendo un ruolo importante sia nell’apoptosi in cellule dell’eritema che nell’insorgenza di tumori della pelle. Altri rilevanti bersagli dei raggi UVB sono  l’induzione del rilascio delle prostaglandine e l’alterazione dell’espressione delle citochine, in particolar modo della IL-6 e IL-10, implicate nella fototossicità da UV  e nella soppressione del sistema immunitario. Evidenze sperimentali in topi, riportano che gli UV causano  scomparsa dell’allergia da contatto, ritardo dell’ipersensibilità e della sorveglianza immune contro il carcinoma. E’ dunque evidente come i suddetti meccanismi, siano ugualmente importanti sia per l’efficacia terapeutica che per gli effetti collaterali.  Infine sono stati osservati ma non del tutto chiariti, effetti molecolari indipendenti dal danno al Dna, in grado anch’essi di regolare l’espressione genica, mediante interazione con recettori di membrana. Anche se alcuni aspetti relativi ai meccanismi di azione della fototerapia sono tuttora oggetto di studio e discussione, la fototerapia si è comunque rivelata come uno dei più validi strumenti terapeutici con vasti campi di applicazione.

 

La Fototerapia nella Psoriasi

 

Le radiazioni UVB a banda stretta sono correntemente utilizzate nel trattamento della psoriasi, dove sono stati ottenuti successi sorprendenti in molti casi. La psoriasi è una malattia cutanea ad andamento cronico, che colpisce il 4-5% della popolazione , caratterizzata da papule e placche desquamanti, argentee e ben circoscritte determinate da un aumentato turnover cellulare(2-7gg). L’estensione dell’interessamento cutaneo può variare da aree localizzate di modeste dimensioni, fino al coinvolgimento dell’intera superficie corporea. Esistono numerose forme cliniche della psoriasi e la sua eziologia rimane sconosciuta.   La scelta del regime fototerapeutico deve essere fatta considerando la risposta precedente del paziente al trattamento, il tipo di pelle e la gravità della malattia. Esistono diversi schemi terapeutici di trattamento, in genere i pazienti sono irradiati con una frequenza di 2-5 volte alla settimana, partendo con una dose iniziale che raggiunge il 75-100% della dose minima eritematogena (DME), che viene aumentata del 15-30% ogni giorno. L’eritema compare entro 24 ore dall’esposizione, e sebbene può intensificarsi con il crescere delle dosi durante il trattamento, è auspicabile mantenere una reazione eritematosa appena percettibile da utilizzare come dosimetro clinico. Gli effetti collaterali acuti della fototerapia sono simili a quelli di una esposizione eccessiva alla luce solare, consistono in un eritema ritardato, edema e bolle, secchezza, prurito e ricorrenti eruzioni di herpes simplex, mentre quelli a lungo termine sono più gravi e comprendono il fotoinvecchiamento  e il cancro della pelle. Solitamente la f. con UVB viene utilizzata in associazione con diverse sostanze topiche come steroidi, catrami, antralina, calcipotriolo e tazarotene o combinato con altri approcci fotorapeutici. In particolare uno di questi agenti; il calcitriolo è stato utilizzato per il trattamento della psoriasi fin dal 1994, ma in realtà non è stata osservato alcuna prova a favore. In un studio retrospettivo sono stati messi a confronto per efficacia e sicurezza tre modalità differenti per il trattamento della psoriasi; gli UVB, i PUVA e i bathPUVA. I risultati dell’esperimento non hanno evidenziato alcuna differenza significativa, se non per la comparsa degli effetti collaterali acuti, più frequenti negli UVB e PUVA rispetto nel bathPUVA. In conclusione esiste dunque un buon compromesso tra effetti collaterali ed esiti terapeutici che accrescono sempre più l’uso della fototerapia nella psoriasi.

 

La Fototerapia nella Vitiligine e in altre dermatiti 

 

La vitiligine è una patologia acquisita e talvolta a carattere familiare caratterizzata da una riduzione nella produzione di melanina. Questo tipo di ipopigmentazione si manifesta con la comparsa di chiazze bianche sulla pelle, colpisce lo 0.5-4% della popolazione mondiale, senza distinzione di sesso e razza. La causa della carenza dei melanociti, è sconosciuta ma può essere imputata ad un difetto genetico coinvolgente il sistema immunitario sul quale possono agire numerose concause quali stress, traumi fisici, o malattie virali. Le ipotesi maggiormente attendibili  si riferiscono alla teoria autoimmune, ovvero alla produzione di autoanticorpi diretti contro i melanociti o alla promozione dell’apoptosi nelle stesse cellule. I metodi più interessanti per la cura della vitiligine e di altri disturbi cutanei come l’acne, sono rappresentati dalla terapia PUVA e soprattutto dall’irradiazione con raggi UVB a banda stretta. In uno studio comparativo recente, un gruppo di pazienti affetti da vitiligine sono stati trattati per 4 mesi sia con terapia locale PUVA  che con raggi UVB separatamente. Nei risultati, il trattamento con UVB mostra un buon livello di ripigmentazione pari al 67% dei casi, rispetto al 46% dei pazienti trattati con PUVA. Un possibile meccanismo coinvolto nella ripigmentazione sembra sia determinato dalla capacità dei raggi UVB a banda stretta di indurre la proliferazione dei melanociti, stimolando la liberazione di citochine e mediatori infiammatori. Gli studi attuali mirano ad identificare i potenziali effetti di sostanze additive. Fin ora è certo che l’uso di una crema a base di un composto inorganico; la pseudocatalase, in combinazione con gli UVB a banda stretta non sembra apportare miglioramenti. Un’altra ricerca simile considera invece il valore della f. con UVB da sola o in associazione con la vitamina B12 e l’acido folico, deficitarie in alcuni casi di vitiligine. Si suppone che queste due sostanze siano coinvolte nella biosintesi della melanina. In realtà i risultati indicano che il livello di ripigmentazione non differisce nei due trattamenti.

 

Conclusioni

 

I raggi solari costituiscono da sempre un naturale rimedio e stimolazione per la nostra pelle. Lo scopo della fototerapia è quella di riprodurne nel modo più autentico, gli effetti benefici, limitandone però i rischi. Ci sono sufficienti evidenze che confermano, la fototerapia con UVB a banda stretta come la principale e maggiormente valida monoterapia per il trattamento di molte dermatiti. Il valore terapeutico della fototerapia è oggi ben documentato, tuttavia i rischi, gli effetti collaterali e i meccanismi biomolecolari sono ancora poco conosciuti. Attualmente la ricerca è rivolta all’identificazione di possibili sostanze additive in grado di incrementare l’attività dei raggi UV e di ridurre la dose cumulativa d’esposizione.

 

 Prof. Tommaso Addonisio

 

 

  

 

 

 

 

 

   

 

                                                                                        

 

 

         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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