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parte 12°

Terapia

 

Il decorso naturale della alopecia areata, costellato di remissioni
e recidive, rende difficile la valutazione di qualsiasi terapia.
Nella alopecia che coinvolge meno del 40% del cuoio capelluto
c’è una alta probabilità di ricrescita spontanea
dei capelli entro un anno dall’esordio, probabilità valutata
nel 40% nei bambini e nel 70% negli adulti (Tosti A.). Non è
quindi sempre opportuno instaurare trattamenti impegnativi in
questi pazienti dal momento che il rapporto rischio/beneficio
suggerisce spesso un comportamento di attesta.

Molte delle terapie comunemente utilizzate devono forse essere
considerate solo un placebo utile a dare alla malattia il tempo
necessario a risolversi spontaneamente. Fra queste ricordiamo
la crioterapia, il minoxidil, i vasodilatatori, le vitamine, gli
aminoacidi, lo zinco.

Possiamo però affermare che il placebo è la più
valida terapia della alopecia areata e l’uso di un placebo come
la crioterapia con anidride carbonica solidificata (neve carbonica)
dà al paziente la misura dell’interessamento del medico
al suo caso e lo tranquillizza.

La nostra quotidiana esperienza ci dice poi che il paziente con
alopecia areata presenta costantemente disturbi della sfera affettiva,
acuti o cronici, che quasi sempre lo portano a dormire poco e/o
male e ci siamo convinti che sia utile ripristinare, anche farmacologicamente,
un sonno qualitativamente e quantitativamente soddisfacente. Ansia
e depressione sono in qualche modo legate alla malattia e la loro
valida terapia costituisce il presupposto per rompere il cerchio
delle continue ricadute. Talvolta il paziente con alopecia areata
presenta disturbi psichici maggiori che dovranno essere opportunamente
trattati. Saranno quindi utili presidi terapeutici della alopecia
areata gli ipnoinducenti, gli ansiolitici, gli antidepressivi,
gli antiallucinatori e talvolta la psicoterapia.

La terapia farmacologica con corticosteroidi locali ci sembra
utile, sia che questi vengano somministrati topicamente con medicazione
aperta, sia che si voglia ricorrere alla terapia occlusiva, sia
che si preferisca la terapia iniettiva intralesionale. Una infiltrazione
di triamcinolone alla concentrazione dello 0,5 - 1 mg/ml in una
chiazza alopecica dà risultati positivi nel 95% dei casi
questi potranno essere seguiti da recidiva se contemporaneamente
il “male psichico” che accompagna l’alopecia non è
stato adeguatamente affrontato.

Anche la PUVA terapia si è dimostrata efficace ma è
sicuramente scomoda per il paziente e spesso economicamente troppo
onerosa. Un soggiorno marino è comunque consigliabile e
spesso si dimostra utile sia per l’elioterapia naturale, inevitabilmente
connessa, che per il riposo. E’ comunque comune osservare la risoluzione
di forme anche gravi durante le vacanze estive come la recidiva
nei periodi invernali.

Si è dimostrato anche utile l’uso prudente di catrame medicale,
ad azione fotosensibilizzante, in pomata o in stick durante il
soggiorno marino o semplicemente durante la stagione estiva. L’antralina
topica, alla concentrazione dello 0,1 - 0,5%, utilizzata durante
le ore notturne e lavata al mattino è una delle terapie
più adatte al trattamento della alopecia areata in età
pediatrica in quanto scevra da effetti collaterali importanti,
eccetto l’inevitabile irritazione.

Le terapie sensibilizzanti ed immunostimolanti possono essere
efficaci nelle forme più gravi e di lunga durata. Si utilizzano
sostanze ad elevata capacità sensibilizzante allo scopo
di indurre una dermatite allergica da contatto sul cuoio capelluto
affetto da alopecia. Anche se il reale meccanismo di azione di
queste terapie è discusso si ritiene che l’immunostimolazione
locale possa agire attraverso due possibili vie: da un lato un
nuovo antigene artificialmente fornito può competere con
l’antigene ancora sconosciuto che causa la malattia, “distraendo”
la risposta immunitaria; dall’altro una immunostimolazione protratta
può determinare indirettamente la produzione di linfociti
T suppressor che contrastano la risposta immunitaria follicolare
(Happle R.). Storicamente la prima sostanza utilizzata è
stata il dinitroclorobenzene (DNCB), poi abbandonato per le sue
proprietà mutagene. Oggi viene usato il dibutilestere dell’acido
squarico (SADBE) ed il difenilciclopropenone (DFC) che rispondono
ai requisiti necessari; cioè sono apteni in grado di sensibilizzare
praticamente la totalità degli individui esposti, non sono
presenti nell’ambiente, non sono mutageni. La sensibilizzazione
viene indotta applicando la sostanza scelta per 48 ore al 2% in
acetone con un cerotto da patch test a contatto della cute del
paziente; dopo 3 settimane si comincia ad applicarla a scopo terapeutico
sul cuoio capelluto ad una concentrazione sufficiente a determinare
una lieve dermatite da contatto.

Recentemente si è usato, nelle forme gravi di alopecia
areata, la ciclosporina A. Questa si è dimostrata di efficacia
discutibile solo a dosaggi relativamente alti per via sistemica,
completamente inefficace per via topica. Il razionale di questa
terapia risiede nella capacità della ciclosporina di indurre
il rilascio di linfochine dai linfociti T e/o di bloccare la reazione
autoimmune che sarebbe alla base della malattia.

Qualunque sia la terapia scelta per un’ alopecia areata grave
questa dovrà comunque essere protratta per un tempo lungo
(almeno un anno o più) prima di poterne decretare l’inutilità
e purtroppo non esiste alcun criterio sicuro che ci permetta di
predire se il paziente ne trarrà beneficio. Esistono anche
pazienti “non-responders” nei quali ogni accanimento
terapeutico è del tutto frustrante.

Personalmente riteniamo che l’alopecia areata sia in qualche modo
psico-determinata e che ogni terapia, per quanto corretta e bene
impostata, sia destinata al fallimento, se prima non si è
riusciti a risolvere o a rimuoverne la causa condizionante.