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Sindrome dell'ovaio policistico

La sindrome dell'ovaio policistico è una situazione caratterizzata anatomicamente da ovaie ingrandite bilateralmente (10 20 cm) con all'interno GROSSE cisti e teca (parte esterna dell'ovaio = la scorza) spessa e dura. Le ovaie sono simili anche nel colore (biancastre) a grosse palle da biliardo. Funzionalmente c'è obesità, ipertricosi, acne, caduta dei capelli e soprattutto assenza di ovulazione e di mestruazione. Endocrinologicamente si osserva nei primi giorni del ciclo inversione del rapporto FSH/LH cioè l'ormone LH è almeno il doppio dell' FSH (dovrebbe essere il contrario), aumento degli ormoni androgeni e della prolattina.

Messaggi Chiave

* Ciproterone acetato-etinilestradiolo

Uno studio randomizzato di piccole dimensioni ha trovato prove
limitate che l’uso di ciproterone acetato-etinilestradiolo riduca
l’irsutismo a 12 mesi rispetto a placebo. Uno studio randomizzato
ha rilevato che il ciproterone acetato-etinilestradiolo riduce
l’irsutismo rispetto alle condizioni di partenza ma è meno
efficace del ketoconazolo. Studi randomizzati non hanno trovato
prove sufficienti sul confronto tra ciproterone acetato-etinilestradiolo
e desogestrel-etinilestradiolo o agonisti del GnRH. Uno studio
randomizzato ha rilevato che l’uso di ciproterone acetato-etinilestradiolo
è meno efficace della metformina nel ridurre l’irsutismo
a 12 mesi. Uno studio randomizzato ha trovato che l’associazione
di finasteride e ciproterone acetato-etinilestradiolo riduce l’irsutismo
a 6 mesi rispetto al solo ciproterone acetato-etinilestradiolo.
Studi randomizzati non hanno trovato prove sufficienti sugli effetti
del ciproterone acetato-etinilestradiolo sull’oligomenorrea. L’uso
di ciproterone acetato-etinilestradiolo è associato a un
aumento del rischio di tromboembolia venosa.

* Depilazione

Non abbiamo trovato studi randomizzati sugli effetti della depilazione
in donne con irsutismo associato a sindrome dell’ovaio policistico.

* Finasteride

Studi randomizzati hanno trovato che la finasteride riduce l’irsutismo
rispetto al placebo dopo 6 mesi di trattamento. Studi randomizzati
di piccole dimensioni, che hanno incluso donne con irsutismo idiopatico,
non hanno trovato prove sufficienti sul confronto tra finasteride
e flutamide. Due di questi studi non hanno rilevato differenze
significative negli effetti sull’irsutismo, mentre un terzo studio
ha trovato che la finasteride è meno efficace della flutamide
nel ridurre l’irsutismo a 12 mesi. Uno studio randomizzato ha
riscontrato una riduzione dell’irsutismo con spironolattone (100
mg al giorno) rispetto a finasteride (5 mg al giorno) dopo 12
mesi di trattamento. Un altro studio randomizzato ha trovato che
l’associazione di finasteride e ciproterone acetato-etinilestradiolo
riduce l’irsutismo rispetto al solo ciproterone acetato-etinilestradiolo.
Uno studio randomizzato ha trovato prove limitate che l’associazione
di finasteride e spironolattone riduca l’irsutismo rispetto al
solo spironolattone. Non abbiamo trovato studi randomizzati sugli
effetti della finasteride sull’oligomenorrea.

* Flutamide

Studi randomizzati di piccole dimensioni, che hanno incluso donne
con irsutismo idiopatico, non hanno trovato prove sufficienti
sul confronto tra flutamide, finasteride e spironolattone. Uno
degli studi ha documentato che la flutamide riduce l’irsutismo
rispetto al placebo, mentre altri 3 studi hanno trovato solo prove
limitate che la flutamide migliori l’irsutismo rispetto alla situazione
iniziale. Due studi non hanno rilevato differenze significative
tra flutamide e finasteride; un terzo studio ha invece trovato
che la flutamide è più efficace della finasteride
nel ridurre l’irsutismo a 12 mesi. Uno studio randomizzato non
ha rilevato differenze significative tra sola flutamide e flutamide
più ciproterone acetato-etinilestradiolo in termini di
riduzione dell’irsutismo a 6 mesi, ma ha trovato che il trattamento
combinato è più efficace nel migliorare l’oligomenorrea.

* Ketoconazolo

Uno studio randomizzato ha trovato prove limitate che il ketoconazolo
riduca l’irsutismo dopo 6 mesi rispetto al ciproterone acetato-etinilestradiolo
a basse dosi o allo spironolattone. Non abbiamo trovato studi
randomizzati sugli effetti del ketoconazolo sull’oligomenorrea.

* Metformina

Uno studio randomizzato ha trovato prove limitate che la metformina
migliori le caratteristiche del ciclo mestruale dopo 3 mesi rispetto
al placebo. Un altro studio randomizzato ha trovato che l’aggiunta
di metformina a una dieta a basso contenuto calorico migliora
l’oligomenorrea a 6 mesi e può ridurre anche l’irsutismo
rispetto a placebo. Un terzo studio randomizzato ha trovato che
la metformina è più efficace del ciproterone acetato-etinilestradiolo
nel ridurre l’irsutismo dopo 12 mesi.

* Perdita di peso

Non abbiamo trovato revisioni sistematiche o studi randomizzati
sugli effetti della perdita di peso su esiti clinicamente rilevanti.
Uno studio randomizzato ha trovato prove limitate che una dieta
a basso o ad alto contenuto proteico mirata a ottenere un calo
ponderale possa migliorare le caratteristiche del ciclo mestruale
in un periodo di trattamento di 16 settimane.

* Spironolattone

Una revisione sistematica ha documentato che in donne con irsutismo
idiopatico o associato a sindrome dell’ovaio policistico lo spironolattone
riduce l’irsutismo a 6 mesi rispetto al placebo. Uno studio randomizzato
ha riscontrato una riduzione dell’irsutismo con spironolattone
(100 mg al giorno) rispetto a finasteride (5 mg al giorno) dopo
12 mesi di trattamento. Uno studio randomizzato di piccole dimensioni
ha trovato prove limitate che lo spironolattone sia meno efficace
del ketoconazolo nel ridurre l’irsutismo a 6 mesi. Non abbiamo
trovato studi randomizzati sugli effetti dello spironolattone
sull’oligomenorrea.

Definizione

La sindrome dell’ovaio policistico (sindrome di Stein-Leventhal,
malattia sclerocistica dell’ovaio) è caratterizzata dall’accumulo
nelle ovaie di numerosi follicoli non completamente sviluppati,
associato ad anovulazione cronica e ad aumento della produzione
ovarica di androgeni. Diagnosi: La diagnosi mira a escludere cause
secondarie come neoplasie secernenti androgeni, iperprolattinemia
e iperplasia surrenalica congenita a esordio in età adulta.
La sindrome è caratterizzata da cicli mestruali irregolari,
mestruazioni scarse o assenti, piccole cisti multiple delle ovaie
(ovaio policistico), irsutismo lieve e infertilità. Molte
donne presentano anche insulino-resistenza, acne e incremento
ponderale.1 Fino a poco tempo fa non esisteva un consenso generale
sui criteri diagnostici. In alcuni studi la sindrome è
stata diagnosticata in base a reperti ecografici piuttosto che
con criteri clinici. Alla fine degli anni novanta è stato
pubblicato un documento di consenso internazionale che definisce
la sindrome dell’ovaio policistico come la presenza di almeno
12 follicoli con diametro di 2-9 mm, di un volume ovarico superiore
ai 10 ml o di entrambi.2

Incidenza e prevalenza

Nei paesi industrializzati la sindrome dell’ovaio policistico
viene diagnosticata nel 4-10% delle donne che si rivolgono ad
ambulatori ginecologici;1,3 data la mancanza di studi di popolazione
specifici e la variabilità dei criteri diagnostici utilizzati,
è però possibile che queste stime non riflettano
la reale prevalenza della sindrome. La maggior parte delle donne
con sindrome dell’ovaio policistico ha un’età compresa
fra i 30 e i 40 anni.3

Eziologia e fattori di rischio

L’eziologia non è nota. E’ possibile che siano implicati
fattori genetici, ma con meccanismi ancora poco chiari. Due studi
hanno trovato prove di un’aggregazione familiare dell’iperandrogenemia
(con o senza oligomenorrea) in parenti di primo grado di donne
affette dalla sindrome.3,4 Nel primo studio il 22% delle sorelle
di donne con sindrome dell’ovaio policistico soddisfaceva i criteri
diagnostici per la sindrome.3 Nel secondo studio, su 78 madri
e 50 sorelle valutate clinicamente, 19 madri (24%) e 16 sorelle
(32%) avevano una sindrome dell’ovaio policistico.4

Prognosi

Ci sono solo prove limitate che in donne con sindrome dell’ovaio
policistico il rischio di diabete di tipo 2 e di disturbi cardiovascolari
secondari all’iperlipidemia sia più alto che in donne non
affette dalla sindrome.5 Le donne con oligomenorrea o amenorrea
hanno un rischio aumentato di sviluppare un’iperplasia endometriale
e, successivamente, un carcinoma dell’endometrio.6

Finalità dell’intervento

Ridurre l’irsutismo e ristabilire la regolare ciclicità
mestruale, con minimi effetti avversi.

Esiti

Nelle donne con irsutismo: Riduzione dell’irsutismo in base
a strumenti di valutazione oggettivi quali la scala di Ferriman-Gallwey,
che quantifica il grado di irsutismo in 9 distretti anatomici
(punteggi da 0=nessun pelo a 4=massima crescita, punteggio totale
massimo 36); percezione soggettiva dell’irsutismo; effetti avversi
del trattamento. Nelle donne con oligomenorrea: Frequenza delle
mestruazioni; effetti avversi del trattamento.

Ricerca delle fonti

La ricerca bibliografica e la valutazione della qualità
metodologica degli studi sono state realizzate e aggiornate da
Clinical Evidence a ottobre 2004. Sono state anche esaminate la
WHO Pharmaceutical Newsletter dal 1997 al 2004 per le informazioni
riguardo alla sicurezza dei farmaci.

Quali sono gli effetti dei trattamenti?

Ciproterone acetato-etinilestradiolo

Uno studio randomizzato di piccole dimensioni ha trovato prove
limitate che l’uso di ciproterone acetato-etinilestradiolo riduca
l’irsutismo a 12 mesi rispetto a placebo. Uno studio randomizzato
ha rilevato che il ciproterone acetato-etinilestradiolo riduce
l’irsutismo rispetto alle condizioni di partenza ma è meno
efficace del ketoconazolo. Studi randomizzati non hanno trovato
prove sufficienti sul confronto tra ciproterone acetato-etinilestradiolo
e desogestrel-etinilestradiolo o agonisti del GnRH. Uno studio
randomizzato ha rilevato che l’uso di ciproterone acetato-etinilestradiolo
è meno efficace della metformina nel ridurre l’irsutismo
a 12 mesi. Uno studio randomizzato ha trovato che l’associazione
di finasteride e ciproterone acetato-etinilestradiolo riduce l’irsutismo
a 6 mesi rispetto al solo ciproterone acetato-etinilestradiolo.
Studi randomizzati non hanno trovato prove sufficienti sugli effetti
del ciproterone acetato-etinilestradiolo sull’oligomenorrea. L’uso
di ciproterone acetato-etinilestradiolo è associato a un
aumento del rischio di tromboembolia venosa.

Effetti positivi

Ciproterone acetato-etinilestradiolo vs placebo: Abbiamo trovato
una revisione sistematica (data della ricerca 2002).7 Uno studio
randomizzato incluso nella revisione (20 donne con sindrome dell’ovaio
policistico e irsutismo, età 17-31 anni) ha trovato che
rispetto al placebo il ciproterone acetato-etinilestradiolo riduceva
la crescita dei peli (valutata soggettivamente) dopo 12 mesi (odds
ratio 45). Date le dimensioni ridotte del campione e il piccolo
numero di eventi, i limiti di confidenza al 95% erano estremamente
ampi (compresi tra 2 a 1.006) e tali da rendere molto problematica
una stima dell’effetto.

Ciproterone acetato-etinilestradiolo vs ketoconazolo o spironolattone:
Un altro studio randomizzato incluso nella revisione7 (in aperto,
141 donne) ha confrontato 4 interventi: spironolattone 100-200
mg al giorno, ketoconazolo 400 mg al giorno per 6 mesi, ciproterone
acetato-etinilestradiolo per 21 giorni e ciproterone acetato-etinilestradiolo
per 21 giorni più solo ciproterone acetato 100 mg al giorno
per i primi 10 giorni del ciclo.8 Lo studio ha trovato che il
ketoconazolo era significativamente più efficace degli
altri schemi di trattamento nel ridurre l’irsutismo a 6 mesi (riduzione
media del punteggio di Ferriman-Gallwey [vedi gli esiti del capitolo
«Sindrome dell’ovaio policistico»]: -34,6 con ketoconazolo
vs -18 con ciproterone acetato-etinilestradiolo vs -20,1 con ciproterone
acetato-etinilestradiolo più ciproterone acetato sequenziale
vs -12,8 con spironolattone; P