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Effluvio

La caduta dei capelli costituisce spesso l'unico vero sintomo di calvizie incipiente. D'altra parte quanto più questa è vistosa tanto meno corrisponde, nella quasi totalità dei casi, ad un reale pericolo di calvizie.

Effluvio

dr. TARGET="frame86820">Andrea Marliani

dermatologo - endocrinologo

in Firenze

Il termine di “effluvio” o “effluvium”
indica una situazione in cui la caduta di capelli è numericamente
molto elevata (anche molte centinaia di capelli al giorno) e qualitativamente
omogenea come fase del ciclo (tutti capelli cadono in telogen
maturo, in anagen distrofico, in catagen 1 ecc).

Con il termine “telogen effluvio” indichiamo
una caduta di capelli in telogen abnormemente abbondante.

II telogen effluvio, la causa più frequente di visita tricologica,
è ancora spesso misconosciuto. E’ così frequente
che ognuno lo sperimenta su di sé più volte nel
corso della vita. La caduta dei capelli interessa diffusamente
tutta la testa, comprese le parti laterali e posteriori. Quando
l’effluvio è sufficientemente importante da provocare un
diradamento l’alopecia che ne risulta è omogenea su tutto
il cuoio capelluto.

Distinguiamo un telogen effluvio acuto, subacuto e cronico.

Telogen effluvio acuto

Il telogen effluvio acuto segue episodi fisicamente o emotivamente
importanti: febbre elevata, interventi chirurgici, incidenti stradali,
emorragie, parto, avvelenamenti, somministrazione di eparina,
di citostatici ecc.

Il suo inquadramento clinico è relativamente recente (Kligman
nel 1961) ma il sintomo che esso descrive, il rapido e diffuso
diradamento, compariva già nella letteratura medica fin
dall’inizio del secolo scorso. La caduta di capelli è improvvisa,
violenta, quantitativamente molto elevata, qualitativamente omogenea
e sostanzialmente diffusa su tutto il cuoio capelluto. Nel telogen
effluvio acuto, il paziente, di solito una donna, lamenta l’improvvisa
caduta di capelli a partire da un periodo, da una data o da un
evento spesso ben ricordato ed indicato con precisione. Il paziente
è quasi sempre fortemente preoccupato della brutalità
e dell’intensità con le quali la patologia ha esordito
e viene dal medico a chiedere aiuto. Spesso arriva con una busta
o un sacchetto contenente i capelli caduti. Un tricogramma eseguito
in questa fase mostrerà che fin’oltre l’85% dei capelli
sono in fase telogen. La caduta dura due o tre mesi, quindi s’arresta
spontaneamente e talvolta improvvisamente, come tutto era iniziato.
Poi i follicoli ritorneranno alla normalità. Seguirà
la lenta ricrescita, più o meno completa, dei capelli.
Si è avuta cioè un “onda di muta”. L’evento
causale del telogen effluvio dura pochi giorni o addirittura poche
ore. Il recupero e il ritorno alla densità normale è
invece molto lento e spesso può impiegare molti mesi.

Telogen effluvio subacuto e cronico

Nel telogen effluvio cronico il paziente o più spesso
la paziente, lamenta da mesi (telogen effluvio subacuto) o da
anni (telogen effluvio cronico) una anomala, abbondante caduta
di capelli senza variazioni stagionali, senza tendenza alla remissione
spontanea e, con il tempo, la comparsa di miniaturizzazione e
diradamento diffuso di varia gravità. Dal punto di vista
cosmetico la capigliatura è come “spenta”, anelastica,
non “tiene la piega”, non “accetta” trattamenti
estetici. L’evento causale il più delle volte non può
essere ricordato. La causa o le cause non sono intuitive e sono
spesso sfumate: problemi psicologici persistenti, diete inadeguate,
somministrazione di farmaci, malattie autoimmuni croniche quali
il LES, la colite ulcerosa ecc. Fra le cause di telogen effluvio
molto frequenti ed insidiose sono le anemie croniche di ogni natura
e le tiroiditi autoimmuni in ipotiroidismo.

Frequentemente la tricodinia accompagna il telogen effluvio. Si
tratta di una sensazione soggettiva di dolenzia fastidiosa e continua
riferita alla base dei capelli o al cuoio capelluto. La tricodinia
scompare quando l’effluvio si risolve o sta per risolversi. La
sua causa è discussa ma ci pare troppo semplicistico attribuirla
solo alla emotività od alla labilità psichica del
paziente.

Il meccanismo con il quale si ha la caduta dei capelli nel telogen
effluvio non è chiaro ma sembra probabile che si possa
ricondurre ad un problema nell’utilizzo della fonte prima di energia
cellulare, il glucosio, con danni alla formazione della guaina
interna ed arresto delle mitosi nella matrice pilare.

Approccio al telogen effluvio

In presenza di una caduta di capelli abbondante e diffusa
il medico deve essere in grado di eseguire una corretta diagnosi
basata sull’indagine anamnestica, sull’esame clinico, sugli esami
di laboratorio e su eventuali osservazioni microscopiche (se occorre
anche mediante biopsia ed istologia).

L’approccio al paziente, come spesso avviene in dermatologia
ed a differenza di quanto sempre si fa in medicina generale, potrà
cominciare con l’esame obiettivo.

Per prima cosa verificheremo se i capelli sono “normali”
per quantità e qualità, anche in relazione ad età
e sesso del soggetto che stiamo esaminando.

Facilmente potremo verificare se si è in presenza di un
diradamento diffuso o localizzato (ipotrichia) e se tale diradamento
è stato o meno preceduto da assottigliamento dei capelli
(miniaturizzazione).

Dopo un parto, ad esempio, si verifica frequentemente un effluvio
diffuso senza che i capelli si assottiglino (telogen effluvio
acuto post parto). Durante una dieta dimagrante squilibrata, con
carenze proteiche, si può assistere invece ad un assottigliamento
dei capelli seguito poi da caduta di capelli in telogen con bulbi
che appaiono al microscopio spesso strozzati, come a clessidra
(telogen effluvio subacuto o cronico carenziale).

Il test della carezza è un primo esame clinico
che consiste nel far scorrere la mano sopra il cuoio capelluto
come per accarezzare la testa ed i capelli. Piccole alterazioni,
di solito subito evidenti, ci daranno un primo immediato orientamento.

Facciamo alcune considerazioni solo a titolo di esempio.

Potremo renderci conto “a vista” di quanti sono i capelli
corti e sottili, “miniaturizzati”, se i capelli sono
particolarmente sottili, se sono sottili in toto o solo in zone
particolari, se vi sono elementi fratturati ecc.

- Si potrà subito, grossolanamente, determinare il rapporto
fra capelli miniaturizzati (corti e sottili) e capelli normali.
Un eccesso di capelli miniaturizzati indica una riduzione del
tempo di anagen ed un aumento del numero dei telogen che, se accompagnato
da irregolare distribuzione con prevalente rarefazione del vertice
e risparmio della nuca, ci farà, specie in un uomo, porre
diagnosi di defluvio in telogen o ipotrichia o alopecia androgenetica.

- Se la miniaturizzazione è regolare su tutto il cuoio
capelluto senza zone di particolare prevalenza ci orienterà
verso un telogen effluvio cronico.

- Una rarefazione dei capelli senza miniaturizzazione, omogenea
sulla nuca, sulle tempie e sul vertice orienterà verso
un effluvio acuto o subacuto.

- La rarefazione isolata della zona fronto-parietale, la così
detta “stempiatura”, sarà oltremodo orientativa
per una alopecia fronto-parietale maschile.

- Una alopecia areata sarà, il più delle volte,
subito evidente.

- La presenza di capelli fratturati, simili a barba ispida, farà
pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, a malformazioni
del fusto, alla tricotillomania, alla tigna. Saranno cioè
diagnostici di una pseudo alopecia.

- Capelli assottigliati ma non da sempre geneticamente sottili,
specie se con irregolari assottigliamenti fusiformi e strozzature
lungo il fusto, potranno far pensare ad uno stato carenziale.

L’esperienza del medico sarà in tricologia, come in
tutta la dermatologia (branca “visiva” della medicina),
spesso decisiva per una diagnosi corretta e, di solito, immediata.

L’osservazione del cuoio capelluto potrà poi evidenziare
la presenza di comuni disturbi dermatologici come la pitiriasi
secca (forfora), la dermatite seborroica, la psoriasi ed anche
cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, tumori ecc.

Il pull test verrà eseguito subito dopo.

- Quando con il pull test ci rimane fra le dita un numero elevato
di capelli con i loro bulbi in telogen è di per se già
diagnostico per un telogen effluvio.

Se la caduta dei capelli costituisce per il paziente l’unico sintomo
di calvizie incipiente, paradossalmente, tanto più questa
è vistosa tanto meno, corrisponde, nella maggior parte
dei casi, ad un reale pericolo di calvizie. L’effluvio come ormai
ben sappiamo, è impressionante e comunissimo e la sua benignità
rende ragione della apparente efficacia di tante “cure”
irrazionali. Nell’effluvio in telogen acuto la caduta è
abbondate, anche di centinaia e migliaia di capelli in telogen,
senza segni di involuzione. Nell’effluvio in telogen cronico la
caduta è più modesta, sempre in telogen, sempre
accompagnata da diradamento più o meno obiettivo, talvolta
anche spiccato, e da un certo grado di miniaturizzazione.

Anamnesi

L’anamnesi richiede un’attenta valutazione della storia familiare,
degli stati fisiologici e/o parafisiologici, delle abitudini alimentari,
delle malattie passate o in corso, dell’uso di farmaci o cosmetici
(tinture, colorazioni, lavaggi ecc.).

- Se, con l’esame obiettivo, abbiamo posto diagnosi di effluvio
in telogen (caduta di capelli abbondante ed omogenea) l’anamnesi
facilmente ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto
da un effluvio in telogen cronico (durata temporale dell’effluvio).

L’evento causale dell’effluvio acuto spesso viene riferito dal
paziente stesso. Se invece l’anamnesi non è già
di per sé dirimente chiederemo al nostro paziente una serie
di esami, nel tentativo di trovare la causa dell’effluvio.

Fra le cause di telogen effluvio cronico dobbiamo sempre sospettare
una anemia, un distiroidismo, una carenza alimentare o vitaminica
ma anche la lue, una epatite, una leucemia, una collagenopatia
sistemica con andamento clinicamente iposintomatico ecc. Dobbiamo
cioè ricordare anche le cause più temibili, di difficile
diagnosi e spesso, almeno inizialmente, misconosciute

La diagnosi di telogen effluvio acuto e/o cronico impone quindi
una serie minima di esami che permettano di escludere od individuarne
le origini più gravi.

- Esami clinici minimi di base in caso di telogen effluvio:

emocromo, sideremia, ferritina, zinchemia, protidogramma, glicemia,
fT4, TSH, acido folico, vitamina B12, VES.

- Esami di secondo livello:

Ra Test, proteina C, VDRL, HAV, HBsAg, HCV, dye test, mono test,
HIV, esame delle feci, calcemia, magnesiemia, transferrina, anticorpi
antigliadina, test delle resistenze globulari, fetoemoglobina,
glucosio-6-fosfato deidrogenasi, ricerca di autoanticorpi antinucleari.

—————————

Nutrienti, Vitamine ed Oligoelementi

(serici e/o plasmatici)

margini di normalità

Valori normali in Medicina Valori normali in Tricologia

albumina: 3,5-5 gr/dl > 4,5 gr/dl

calcemia: 8,5-10 mg 9-10 mg/dl

ferritina: 12-200 ng/ml >30 ng/ml

sideremia: 40-160 mcg/dl >60 mcg/dl

folati: 1,8-12 ng/ml >3 ng/ml

magnesio: 1,3-2,1 mEq/l >1,8 mEq/l

proteine tot: 6-8 g/dl >6,5 g/dl

rame: 70-160 microg/dl 80-120 microg/dl

vit. A: 30-65 microg/dl 40-65 microg/dl

Vit. B6: 3,6-18 ng/ml >5 ng/ml

vit. B12: 220-940 pg/ml >300 pg /ml

vit. C: 0,6-2,0 mg/dl >8 mg/dl

vit. D: 1,5-3,5 ng/ml 2-3 ng/ml

zinco: 70-150 microg/dl >80 microg/dl

—————————

Terapia

Nel telogen effluvio acuto la terapia è inutile.
E’ essenziale rassicurare il paziente. Farmaci a rischio devono
essere sospesi, a meno che non siano indispensabili. Il telogen
effluvio è un sintomo, non una malattia; l’unico trattamento
razionale è ovviamente quello di allontanare la causa che
ha scatenato l’evento ma spesso si renderà necessario fornire
al paziente terrorizzato una terapia di supporto (anche solo un
placebo) che gli dimostrerà l’interessamento del medico
al suo caso e farà trascorrere il tempo necessario a ché
l’effluvio si risolva spontaneamente.

E’ comunque interessante notare come dopo un grave telogen effluvio
superato vi sia sempre un periodo più o meno lungo, talvolta
anche di anni, in cui, con grande soddisfazione del paziente “guarito”,
cadono pochissimi capelli perché tutti gli elementi in
telogen e/o che si avviavano al telogen sono caduti. Il normale
ciclo annuale è alterato, il numero di anagen al tricogramma
può superare il 95% .

Nel telogen effluvio. cronico, invece, è sempre
opportuna una terapia. Di solito questi pazienti hanno già
affrontato una quantità di trattamenti locali e generali
e ne sono stati delusi. Non è sufficiente, quindi, rassicurarli.

La prima cosa sarà sempre la ricerca della causa (o delle
cause) che ha provocato l’effluvio per poterla risolvere quando
possibile.

La terapia sintomatica del telogen effluvio, da effettuare
nella impossibilità o in attesa di una terapia causale,
è fondata sull’uso dei cortisonici topici (in lozione)
o/e per via generale. Spesso anche una sola fiala intramuscolare
di metilprednisolone da 40 mg da risultati sorprendentemente buoni.
Inizialmente dovrebbe essere tentata l’applicazione locale di
un cortisonico a bassa/media potenza e possibiulmente non fluorurato.
La terapia per via generale seguirà in caso di fallimento.
Il dosaggio non dovrebbe comunque superare 0,25 mg/kg/die di prednisone.
Anche l’ACTH a dosi basse (0,5 ml ogni 5 giorni) può rivelarsi
utile. Ovviamente quando fosse in gioco una malattia sistemica
quale il lupus eritematoso sistemico il dosaggio dovrà
essere adeguato alla gravità. Nei casi nei quali un Raynaud,
leucopenia o una fotosensibilità facciano sospettare una
condizione di pre-lupus, si può tentare un ciclo di clorochina,
500 mg/die, diminuendo il dosaggio appena possibile.

Nelle giovani donne è bene far attenzione alla dieta.
Ci può essere una anoressia nervosa o un quadro similare
o una dieta intrapresa per dimagrire. Nel primo caso, difficilissimo
da gestire, è opportuno richiedere il parere di uno psichiatra.

Fra le cause più frequenti di telogen effluvio vi sono
le anemie, anche sfumate. Occorre fare molta attenzione alla emoglobina,
all’ematocrito, alla ferritina, alla vit B12, all’acido folico.
Chi si occupa di tricologia deve conoscere le forme principali
di anemia.

Altra causa frequente e spesso misconosciuta è l’ipotiroidismo.

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