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Come valutare il paziente che si candida al trapianto

Come valutare il paziente che si candida al trapianto di unità follicolari Carlo Grassi Milano, Montecatini Terme

Nella chirurgia estetica la comprensione delle richieste e
delle aspettative del paziente è sempre un punto di partenza
fondamentale per il pieno successo dell’intervento chirurgico,
una “conditio sine qua non” che permette di evitare
incomprensioni e contestazioni oggi sempre più frequenti.
Questo è ancora più vero nella cura chirurgica della
calvizie; una problematica instabile, in movimento, che presuppone
una programmazione ed un risultato che possano mantenersi soddisfacenti
nel tempo. Si tratta infatti di un difetto estetico che, nonostante
i progressi della terapia, tende inesorabilmente ad accentuarsi
con il passare degli anni.

Il colloquio preliminare per verificare l’idoneità del
paziente al trapianto deve essere particolarmente accurato. Sicuramente
da scartare sono coloro che somatizzano disagi psicologici o squilibri
psichiatrici e hanno problemi inesistenti. I soggetti più
difficili da accontentare sono stati etichettati dagli autori
americani con l’acronimo “SIMON”: Single, Immature,
Male, Overexpectent, Narcisistic. Ci sono persone che hanno della
propria immagine una percezione corretta, più critica o
meno critica o completamente distorta. Si parla di normoestesia,
iperestesia, ipoestesia e disestesia. Da questa ultima può
conseguire una depressione schizoide nota come dismorfofobia,
“ossessione per un difetto immaginario dell’aspetto esteriore”
(Marliani: Giornale Italiano di Tricologia, 20, 2007). Questa
è estremamente pericolosa sia per il paziente (molto alto
è il numero dei suicidi) sia per il medico. Non sono al
corrente di malati che abbiano ucciso il proprio chirurgo a causa
di un trapianto di capelli ma in letteratura sono riportati vari
casi di omicidio dopo una rinoplastica.

Punti fondamentali della visita e della scelta del candidato

Il chirurgo deve ascoltare le richieste del paziente sia dette
che sottintese, intuire quindi anche cosa pensa ed illustrare
con ragionevole approssimazione quanto nel suo caso ci si possa
aspettare. Ogni paziente deve essere messo al corrente e comprendere
possibilità e limiti dell’intervento. La metodica di rinfoltimento
con unità follicolari, “FUT”, si è oggi
molto perfezionata ma resta ancora condizionata dalla quantità
di capelli disponibili per il trapianto nelle zone donatrici.

Quanto il paziente è inviato o accompagnato da un parrucchiere
si deve lavorare in perfetta sincronia rispettando i reciproci
ruoli. Questo in nessun caso deve entrare nel merito delle scelte
del chirurgo allo scopo di “vendere il prodotto”; non
deve persuadere ma deve correttamente informare usufruendo anche
di materiale messo a disposizione dal medico. Ci deve quindi essere
un’onesta e franca collaborazione rivolta alla informazione ed
alla assistenza postoperatoria.

Storia clinica

Si parte dal consueto esame medico che comprende gli accertameti
di rito sullo stato di salute, ponendo una particolare attenzione
alle terapie in atto, ad eventuali cardiopatie e difetti della
coagulazione. Si passa quindi alla visita del cuoio capelluto
e domandiamo quali terapie ed accorgimenti siano stati finora
adottati per contenere il problema. Di solito il paziente è
stato già visto da almeno un dermatologo, ma qualora insorga
qualche dubbio sul tipo di patologia ne va richiesta la visita
specialistica.

Dopo questi preliminari iniziamo a valutare i tempi e la strategia
del trapianto.

In sequenza nel nostro esame dobbiamo valutare i seguenti punti
salienti. richieste e aspettative del paziente, caratteristiche
del paziente, progressione della perdita.

Richieste e aspettative del paziente

Non possiamo certamente operare persone che credono che la chirurgia
della calvizie sia arrivata ad un livello tale di perfezione da
poter ristabilire una situazione di densità e copertura
adolescenziali. Questo sarà forse possibile il giorno in
cui, grazie ad un miracolo della biologia tessutale, si potrà
disporre di un numero illimitato di unità follicolari.
Fino a quel momento dobbiamo fare con quello che abbiamo. Pretese
eccessive vanno quindi orientate o scartate. Rimboscare una foresta
che si sta diradando con pochi alberi è difficile se non
impossibile: nel deserto la presenza di una oasi è di vitale
importanza ma se questa non è posizionata lungo il percorso
previsto è inutile ed ingannevole e può trascinarci
in un cammino pericoloso.

È quindi imperativo porci le seguenti domande: cosa vuole
ottenere il paziente? quale zona calva o diradata vuole trattare?
c’è un punto di incontro tra aspettative e possibilità
di cura? ha fatto precedenti trapianti ed in che stato si trovano
ora le zone donatrici e riceventi?

I capelli costituiscono una cornice naturale del viso (facial
framing) che si deve cercare di mantenere nel tempo: l’estensione
del trapianto va quindi anteposta alla sua densità. La
calvizie è una condizione naturale e così deve restare
anche dopo l’intervento. Se siamo bravi e fortunati potremo recuperare
un’apparenza “normale”, se non possiamo fare di più
almeno miglioriamo in modo inapparente la perdita. Quasi mai si
può riprodurre una situazione naturale compromessa ma in
molti casi si può ricreare una valida alternativa che sia
accettabile e passi inosservata. Questo va tenuto presente soprattutto
quando si opera il vertice dove la progressione centrifuga può
creare situazioni innaturali. Ogni decisione sulla fattibilità
dell’intervento, sul collocamento della linea di attaccatura,
sulla densità degli innesti va presa nel solo ed esclusivo
interesse del paziente. I capelli trapiantati sono stabili e durano
anche tutta la vita. Questo va fatto presente quando si programma
la linea anteriore. I giovani richiedono quasi sempre livelli
di attaccatura troppo bassi e vorrebbero eliminare le stempiature.
Le persone mature invece si rendono conto come gli arretramenti
frontoparietali siano armonici con lo stato diradato della loro
capigliatura e richiedono essenzialmente solo una naturale incorniciatura
del viso. Accontentare il paziente da giovane crea quindi i presupposti
per scontentarlo in età matura.

Nella donna la scarsa densità dei bulbi nella zona donatrice
permette di rinfoltire la sola zona anteriore e non tutta la testa,
come quasi sempre viene richiesto. la parte rinfoltita avrà
una estensione trasversale di circa 9 - 12 cm ed una profondità
di 5- 7 cm. Andrà sottolineato che l’effluvio postchirurgico
può essere intenso e creare, nei primi mesi, problemi estetici
ancora più evidenti.

È meglio evitare di quotare l’esatto numero di innesti
o di sedute che sono necessari per soddisfare quel paziente. I
chirurghi che promettono un megatrapianto da 5.000 capelli spesso
non riescono poi a metterne neppure la metà. Sottolineare
che si può solo stimare che saranno necessari un certo
numero che però non si può sapere con esattezza.

Caratteristiche del paziente. Età, tipo e grado di calvizie,
disponibilità della zona donatrice

Età

Molti giovani, quasi sempre accompagnati dai genitori, arrivano
dal chirurgo spesso prima dei 20 anni di età impauriti
da una iniziale recessione della linea anteriore, dalla comparsa
di stempiature o da un diradamento diffuso. Chiaramente vorrebbero
riavere i capelli della loro adolescenza. Nella prima visita conviene
prendere tempo, convenire sull’esistenza del problema, intraprendere
o integrare cure mediche in atto, consigliare, se si reputa utile,
la consulenza di un collega dermatologo, spiegare la strategia
del trapianto che potrà essere eseguito nel prossimo futuro.
Chiediamo quindi al giovane di tranquillizzarsi e tornare dopo
6 mesi per valutare l’andamento della situazione e l’efficacia
della terapia: il giovane sarà riluttante ad accettare
i nostri consigli ma alla fine, di solito, comprenderà,
i genitori saranno felici e riconoscenti e noi staremo tranquilli.
Sotto i 25 anni dobbiamo essere molto prudenti e non cedere a
richieste eccessive. possiamo al massimo scendere ad un piccolo
compromesso sui limiti e l’estensione del trapianto ma non superare
i confini di una ragionevole sicurezza. Soprattutto non è
consigliabile ricreare linee anteriori basse ed “indifendibili”
nel tempo, ed è sconsigliabile chiudere troppo gli angoli
frontoparietali, magari proponendo per maggiore attrattiva e convincimento
del cliente linee “artistiche” e tecniche ad alta densità.
Meglio perdere l’intervento anche se la nostra vanità chirurgica
viene mortificata e i nostri interessi economici ne sono penalizzati.
Quando il paziente, eseguito il trapianto e visti i risultati,
torna da noi felice chiedendoci subito di farne un altro, per
completare l’opera e recuperare tutti i “capelli che aveva”,
non dobbiamo cedere subito ai sui desideri: un trapianto ravvicinato
nella stessa sede potrebbe non avere lo stesso effetto positivo
del primo, o addirittura influenzare negativamente il risultato
complessivo, e compromettere le scorte. Quanto alle persone anziane
non ci sono limiti di età e si possono operare sia uomini
che donne fino ed oltre 80 anni. i risultati anche se limitati
saranno sempre accettati con grande entusiasmo.

Tipo e grado della calvizie.

Oggi con l’autotrapianto si può accontentare gran parte
delle persone con problemi di perdita di capelli, sia uomini che
donne. Le forme più estese di calvizie sono più
semplici da trattare di quelle limitate sia perchè il paziente
ha aspettative più ragionevoli, sia perchè il trapianto
sarà distribuito su una zona più ampia ed avrà
un risultato estetico più evidente. L’estensione della
zona coperta è secondo noi più importante della
densità: l’intervento non deve risolvere soltanto il difetto
estetico presente al momento dell’intervento ma deve, entro certi
limiti, poter prevenire anche quello che si potrà manifestare
negli anni. Il trapianto va fatto collocando le unità follicolari
non solo nella zona calva ma anche nelle zone diradate adiacenti
(almeno il 30% dei capelli innestati). La densità potrà
essere privilegiata solo nelle forme di calvizie limitate che
riteniamo stabilizzate: i criteri di previsione cui possiamo fare
riferimento quali l’età del paziente, la qualità
dei capelli, la storia familiare, la disponibilità alla
terapia medica, sono comunque incerti e poco affidabili. Più
che l’entità della calvizie ciò che conta per la
fattibilità è la sua distribuzione: mentre infatti
una calvizie frontale completa si presta molto bene ad un trapianto,
un diradamento nella zona del vertice deve sempre essere affrontato
con prudenza. Colmare una radura in mezzo alla foresta nonostante
i nostri sforzi è sempre difficile. Una densità
adeguata è difficile da ottenere in questa zona soggetta
per di più ad una espansione centrifuga. Risultati immediati
soddisfacenti possono divenire scadenti nel tempo e richiedere
nuovi trapianti fino ad esaurire le scorte follicolari del paziente.
Dobbiamo sempre cercare di spostare l’attenzione del paziente
sui problemi della parte anteriore. Un buon compromesso è
proporre un trapianto “centrale” che arrivi a integrare
la parte frontale già carente e si fermi sul limite anteriore
del vertice (vertex transition zone), dove il cuoio capelluto
da orizzontale diviene inclinato in basso. Quando decidiamo poi
di intervenire, i casi migliori sono ovviamente soggetti di 35
- 50 anni con “chieriche” localizzate ma con il resto
del cuoio capelluto ben conservato. Meglio una copertura a minore
densità ma più estesa, che potrà reggere
la prova del tempo, garantendo almeno un diradamento meno evidente
e più omogeneo. Lasciarsi sempre una ruota di scorta per
qualsiasi evenienza, non ultimo un diradamento anteriore inizialmente
assente. Più il chirurgo si espone nella promessa di un
risultato rapido e brillante maggiore sarà il consumo delle
scorte e più rischioso il cammino successivo.

Zona donatrice.

Se vogliamo fare un trapianto adeguato si calcola che la densità
delle unità follicolari nella regione occipitale debba
essere di almeno 40 per centimetro quadrato. In molti casi abbiamo
una “coperta corta” appena sufficiente per le parti
anteriori che sono quelle esteticamente più importanti.
Successivamente potremo, se avanza qualcosa, arrivare al limite
anteriore del vertice. Una seduta media necessaria per rinfoltire
la regione frontale richiede una “strip” lunga 25 -
28 cm e larga 1 cm, che nel soggetto con densità media
di 100 capelli nella regione occipitale permette l’apporto di
circa 2.500 - 2.800 capelli. In alcuni casi selezionati potremo
prendere una striscia larga 1,5 cm e trapiantare un numero maggiore
di capelli distribuendoli nella zona anteriore e centrale del
cuoio capelluto. Nei soggetti anziani può essere giustificato
e gratificante anche un trapianto anteriore con una quantità
limitata di capelli: la loro presenza migliorerà l’immagine
e farà felice il paziente. Il risultato estetico dipende
inoltre dalla qualità dei capelli: se questi sono lisci
e sottili il rinfoltimento a parità di innesti e di densità
di trapianto appare minore ed una seconda seduta è più
spesso necessaria. Imperativo è mettere sempre in chiaro
che anche la cicatrice più filiforme ed inapparente può
essere percettibile se i capelli saranno rasati.

Progressione della perdita

Bisogna spiegare chiaramente al paziente che la perdita dei capelli
tende a proseguire tutta la vita e che la sua evoluzione non può
essere esattamente prevista. Il paziente deve essere al corrente
di ciò ed assumersi i propri rischi e responsabilità,
al minimo condividendoli con il chirurgo. Quando si fa una previsione
al paziente circa la progressione della sua calvizie nel tempo
è bene essere pessimisti. In considerazione di futuri diradamenti
in zone diverse o più ampie di quelle presenti al momento
della visita dobbiamo fare capire che non possiamo sprecare i
capelli a nostra disposizione in zone troppo anteriori alla ricerca
di risultati immediati particolarmente brillanti. Una riserva
strategica di follicoli va sempre tenuta da parte. È bene
privilegiare sempre l’estensione della zona trattata e non la
densità e collocare gli innesti non solo nelle zone francamente
calve ma anche in quelle diradate adiacenti. Altrettanto importante
è avvisare sempre della possibile necessità di futuri
trapianti. Si evita in questo modo che un paziente operato e soddisfatto
si possa ripresentare dopo qualche anno non con la richiesta di
integrare e mantenere con un secondo intervento il risultato ottenuto
ma con la pretesa di un “riparo” di un lavoro inizialmente
male eseguito. Ripetiamo infine che la cicatrice residua nella
zona occipitale resta inapparente solo se i capelli saranno mantenuti
ad una lunghezza adeguata. Se decidiamo per l’avanzare della calvizie
di cambiare “look” e rasarli essa può divenire
evidente anche se la sutura è stata eseguita sotto tensione
minima con tecnica tricofitica.

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